DESCRIZIONE GENERALE
La SCLEROSI SISTEMICA è una malattia cronica a eziologia sconosciuta, caratterizzata da fibrosi diffusa, alterazioni degenerative e anomalie vascolari della cute (sclerodermia), delle strutture articolari e degli organi interni (particolarmente esofago, tratto gastroenterico, polmone, cuore e rene). La sclerosi sistemica si verifica con una frequenza circa 4 volte maggiore nelle donne ed è relativamente rara nei bambini. Le forme localizzate di sclerodermia si manifestano come chiazze circoscritte (morfea) o come sclerosi lineare dei tegumenti e dei tessuti immediatamente sottostanti, senza interessamento sistemico. La malattia mista del tessuto connettivo (Mixed Connective Tissue Disease, MMTC, v. oltre) riunisce caratteristiche della sclerodermia (p. es., il fenomeno di Raynaud e la disfunzione esofagea), con tratti clinici e sierologici del LES, della polimiosite o dell’AR. I pazienti con MMTC hanno titoli altissimi di Ac sierici che reagiscono con la ribonucleoproteina nucleare.

SINTOMI, SEGNI E DIAGNOSI

La Sclerosi sistemica varia per gravità ed evoluzione; le sue manifestazioni vanno dall’ispessimento cutaneo generalizzato (sclerosi sistemica con sclerodermia diffusa) che può causare interessamento viscerale rapidamente progressivo e spesso fatale, a una forma contraddistinta da interessamento cutaneo ridotto (spesso limitato al viso e alle dita) e lenta progressione, di solito di svariati decenni, prima che si manifesti un quadro clinico completo di caratteristico coinvolgimento viscerale. La seconda forma viene chiamata sclerodermia cutanea limitata o sindrome CREST (Calcinosi, Raynaud’s fenomeno, Esofagite, Sclerodattilia, Teleangectasie). Esistono inoltre sindromi sovrapposte; p. es., la sclerodermatomiosite (cute ispessita e debolezza muscolare non distinguibile dalla polimiosite); MMTC; e una sindrome muscolo-scheletrica indotta chimicamente da alcuni veleni sistemici. Quest’ultima manifestazione come accaduto nella sindrome da olio tossico ingerito che si è verificata nella città di Madrid nel 1981 e che ha colpito circa 20.000 persone.Una sindrome caratterizzata da mialgia invalidante ed eosinofilia è stata associata all’ingestione di L-triptofano, sebbene l’esatta eziologia non sia nota e la tossicità probabilmente era dovuta a un contaminante. Le manifestazioni iniziali più frequenti nella sclerosi sistemica sono il fenomeno di Raynaud e il rigonfiamento insidioso delle parti distali degli arti, con ispessimento graduale della cute delle dita. La poliartralgia è anche predominante.Fra le prime manifestazioni della malattia si annoverano, occasionalmente, anche disturbi GI (p. es., pirosi gastrica, disfagia) e respiratori (dispnea).

CUTE

L’ispessimento è simmetrico e può essere limitato alle dita (sclerodattilia) e ai segmenti distali degli arti superiori o può colpire la maggior parte o tutto il corpo. Col progredire della malattia la cute diventa tesa, lucida e iperpigmentata; il viso diventa una maschera; e appaiono teleangectasie sulle dita della mano, sul petto, sul viso, sulle labbra e sulla lingua.Si sviluppano calcificazioni sottocutanee (calcinosi circoscritta), abitualmente sulla punta delle dita (polpastrelli) e sulle prominenze ossee. La microscopia capillare del letto ungueale evidenzia anse capillari dilatate con aree di perdita del letto microvascolare normalmente visibile a quel livello. La biopsia della cute ispessita dimostra un aumento delle fibre compatte del collageno dermico, l’assottigliamento dell’epidermide e l’atrofia delle appendici dermiche. Vi possono essere accumuli di linfociti T di grandezza variabile nel derma e nel sottocute, che può essere anche sede di estesa fibrosi.

APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO

Rumori di crepitazione si possono sviluppare sulle articolazioni (particolarmente nel ginocchio), nelle guaine tendinee (tendiniti) e nelle grandi borse sierose, dovuti alla deposizione di fibrina sulle superfici sinoviali. Le contratture in flessione delle dita, dei polsi e dei gomiti sono dovute alla fibrosi della membrana sinoviale, delle strutture molli periarticolari e della pelle. Ulcere trofiche sono frequenti, specialmente sulla punta delle dita, nelle zone soprastanti le articolazioni delle dita o sui noduli calcifici.

TRATTO GASTRO INTESTINALE

La disfunzione esofagea è il disturbo Gastro Intestinale più frequente e si manifesta, prima o poi, nella maggior parte dei casi. La disfagia (manifestata da svariati tipi di sensazioni anormali durante la deglutizione) è inizialmente causata da alterazione della motilità esofagea, ma più tardi può essere dovuta a reflusso gastroesofageo e a formazione secondaria di stenosi. Sono comuni il riflusso di acido, dovuto all’incontinenza dello sfintere esofageo inferiore e l’esofagite peptica con possibile ulcerazione e stenosi. L’esofago di Barrett si manifesta in 1/3 dei pazienti con sclerodermia; questi pazienti hanno un aumentato rischio di complicanze (p. es., stenosi, adenocarcinoma). L’ipomotilità del piccolo intestino può essere associata a malassorbimento dovuto all’eccessivo sviluppo di batteri anaerobi intestinali. Si possono avere cisti intestinali (pneumatosi cistoide intestinale) in seguito a degenerazione della muscularis mucosae e alla penetrazione d’aria nella sottomucosa della parete intestinale. Dilatazioni caratteristiche a forma di sacculi possono svilupparsi nel colon e nell’ileo a causa dell’atrofia della muscolatura liscia di questi segmenti. La cirrosi biliare può essere associata con sindrome CREST.

APPARATO CARDIORESPIRATORIO

La fibrosi polmonare causa una precoce alterazione nello scambio dei gas che conduce a dispnea da sforzo. Possono verificarsi pleuriti e pericarditi. Il coinvolgimento polmonare generalmente progredisce in modo subdolo, molto variabile da individuo a individuo. Si può sviluppare un’ipertensione polmonare a causa della fibrosi interstiziale e peribronchiale o per l’iperplasia dell’intima delle piccole arterie polmonari; quest’ultimo reperto è associato alla sindrome CREST. Le aritmie cardiache, i disturbi di conduzione e altre anomalie dell’ECG sono frequenti.ECG ambulatoriali in pazienti con interessamento polmonare o cardiaco, rivelano battiti ectopici ventricolari nel 67% dei casi; tale reperto è stato fortemente correlato a morte improvvisa. L’insufficienza cardiaca può essere in rapporto all’ipertensione polmonare e al cuore polmonare secondario oppure alla sostituzione fibrosa del muscolo cardiaco.L’insufficienza cardiaca tende a cronicizzarsi e a rispondere male al trattamento.

APPARATO RENALE

Malattie renali gravi possono svilupparsi come conseguenza dell’iperplasia dell’intima delle arterie interlobulari e arcuate e si manifestano abitualmente con l’insorgenza improvvisa di un’ipertensione grave o maligna che, se non trattata, è rapidamente seguita da insufficienza renale progressiva e irreversibile, in alcuni mesi letale. Tuttavia, la moderna aggressiva terapia antiipertensiva ha ottenuto sopravvivenza S 2 anni per la maggior parte dei pazienti, sebbene non tutti rispondano a questa terapia e alcuni vadano incontro a insufficienza renale nonostante il buon controllo della Pressione Arteriosa sistemica.

ESAMI DI LABORATORIO

La sclerosi sistemica conclamata è facilmente diagnosticata su base clinica. Gli anticorpi non specifici e la tipizzazione HLA sono di grande interesse per la ricerca. Il test per il FR è positivo nel 33% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica e gli ANA nel 90%; gli ANA spesso mostrano un pattern antinucleare. Un Ac che reagisce con la proteina centromerica (Ac anticentromero) è presente nel siero di un’alta percentuale di pazienti affetti da sindrome CREST. L’Ag anti-SCL-70 (topoisomerasi I) è una proteina legante il DNA sensibile alla nucleasi.I pazienti con sclerodermia diffusa hanno con maggiori probabilità anticorpi anti-SCL-70. Gli anticorpi anti-SCL-70 sono stati associati alla presenza di patologia vascolare periferica e di fibrosi interstiziale polmonare, ma non hanno valore predittivo rispetto al coinvolgimento cardiaco, renale o alla sopravvivenza. L’analisi dei vari aplotipi HLA nella sclerodermia ha evidenziato una significativa correlazione solo tra Sclerosi sistemica e l’HLA-DR5 e un’aumentata frequenza di HLA-DR1 in pazienti con sindrome CREST.

PROGNOSI

Il decorso è variabile e imprevedibile, ma abitualmente lento. La maggior parte dei pazienti mostra alla fine segni di interessamento viscerale. La prognosi è infausta se sono presenti precoci complicanze cardiache, polmonari o renali. In ogni caso la malattia può rimanere circoscritta e non progredire per lunghi periodi di tempo, nei pazienti affetti da sindrome CREST; si sviluppano alla fine sempre altre alterazioni viscerali (p. es., l’ipertensione polmonare, dovuta all’alterazione vascolare del polmone, una forma particolare di cirrosi biliare), ma il decorso di questa forma di Sclerosi sistemica è spesso benigno.

TERAPIA

Non esistono farmaci capaci di influenzare in modo significativo la storia naturale della sclerosi sistemica, benché diversi preparati possano essere utilizzati nel trattamento di sintomi specifici o di patologie d’organo. I corticosteroidi possono essere utili nei pazienti affetti da una miosite invalidante, da sinovite o da MMTC. La somministrazione prolungata (>1,5 anni) di penicillamina (0,5-1 g/die) può portare alla riduzione dell’ispessimento cutaneo e della quota di nuove complicanze viscerali. Il farmaco è abitualmente iniziato alla dose di 250 mg/die e aumentato per migliorare la tolleranza a intervalli di vari mesi. Vari farmaci immunosoppressori, incluso il metotrexato, sono stati utili in saltuari casi di sclerosi sistemica; uno studio a doppio cieco condotto su 65 pazienti ha evidenziato che dopo 3 anni di terapia immunosoppressiva con clorambucil non erano emersi benefici. La nifedipina alla dose di 20 mg tid o come tollerata può migliorare il fenomeno di Raynaud. L’esofagite da riflusso migliora con pasti frequenti e piccoli, con gli antiacidi e gli H2 antagonisti (p. es., con la cimetidina 300 mg qid, 30 min prima dei pasti e prima di coricarsi), con gli inibitori della pompa protonica e facendo dormire il paziente con la testa del letto sollevata. Le stenosi esofagee possono richiedere una dilatazione periodica; si è avuto successo nella correzione del riflusso gastroesofageo con interventi di gastroplastica. La tetraciclina a dosi di 1 g/die PO e/o altri antibiotici a largo spettro sopprimono l’aumentata proliferazione della flora intestinale e possono migliorare i sintomi di malassorbimento, causati dalla colonizzazione batterica delle anse intestinali dilatate. La fisioterapia può essere utile per conservare il tono muscolare, ma è inefficace nella prevenzione delle contratture. Per la patologia renale, i farmaci di scelta sono gli ACE inibitori. Sono stati usati con un certo successo altri vasodilatatori (p. es., il minoxidil).Tutti questi farmaci sono efficaci nel controllare l’ipertensione e aiutano a salvaguardare la funzione renale. Quando il trattamento non è in grado di prevenire una malattia renale all’ultimo stadio, si può ricorrere a un trapianto e alla dialisi, anche se la mortalità rimane alta.
ULCERE SCLERODERMICHE

ULCERE SCLERODERMICHE

Il trattamento locale delle ulcere cutanee
Il 50% dei pazienti sclerodermici presenta ulcere cutanee prevalentemente alle estremità, nel 14-29% si ha evoluzione in gangrena e/o autoamputazione. Tali ulcere hanno tendenza a cronicizzazione, complicanze e recidive.
Occorre: guardare, valutare e toccare l’ulcera, classificare e caratterizzare l’ulcera, controllare il dolore e valutare l’attività di malattia.

Classificazione:
1) DIGITAL PITTING SCAR: ipercheratosi localizzate sulle estremità delle dita
2) LOST OF TISSUE: perdita di tessuto a diversi livelli di profondità, con possibile estensione fino all’osso
3) CALCINOSI: ulcere secondarie a calcinosi Altra classificazione: Superficiale, Intermedia, Profonda
Importante il Carattere dell’ulcera che comprende:
1) SEDE E DIMENSIONI,
2) MARGINI E BORDI,
3) LETTO DELLA LESIONE* (escara, necrosi, fibrina),
4) GRADO DI UMIDITà (ESSUDATO),
5) EDEMA (locale o diffuso),
6) VALUTAZIONE DEL DOLORE,
7) VALUTAZIONE DI SEGNI DI INFEZIONE
Per valutare le Complicanze è necessario eseguire:
Rx standard ( esclusione osteomielite e perdita tessuto osseo) e Ecocolordoppler arterioso ( esclusione interessamento macrovascolare)

Terapia:
a) LOCALE
b) SISTEMICA: intervento tempestivo, prevenzione comparsa di nuove ulcere
c) COMBINATA

Si considera Ulcera critica: quella di recente insorgenza, rapido peggioramento, scarsa risposta alle terapie locali standard, estesa, profonda, dolente, con tessuto devitalizzato scarsamente rimovibile, infetta, associata a compromissione sistemica.

OBIETTIVI DELLA TERAPIA LOCALE:
controllo del dolore, miglioramento o incremento circolazione, controllo infezione, stimolazione processi rigenerativi.

FASI DI MEDICAZIONE:
a) detersione della lesione: acqua e sapone o soluzione fisiologica, debridement iniziale/ mantenimento (autolitico, chimico, meccanico, chirurgico, biologico) per rimuovere il tessuto necrotico, stimolare la proliferazione dei margini, eliminare la carica batterica.
b) applicazione presidi avanzati: (cellulosa biosintetizzata, ac ialuronico, bilanciatori di matrice-proteasi)
c) bendaggio (non occlusivo in caso di infezione)
*Per un ottimale trattamento delle ulcere occorre eseguire un’attenta valutazione del letto dell’ulcera secondo prospetto convenzionale(TIME):

T (Tissue), TESSUTO DEVITALIZZ ATO
I (Infection or inflammation). INFEZIONI
M (Moisture imbalance), MACERAZIONE
E (Epidermal margin) EPITELIO

TRATTAMENTI LOCALI:
• Idrogel, garze saline, medicazioni con argento a rilascio controllato, schiume al silicone e poliuretano, medicazioni con acido jaluronico, medicazioni con cellulose, idrocolloidi e pellicole, idrofibre e arginati, garze di paraffina, anestetici
• Altro: fattori di crescita (Filgrastim, EPO), gel piastrinico ecc.

CONTROLLO DEL DOLORE:
anestetici locali, antidolorifici, oppioidi.

TRE tipi di ulcere: FIG. 1 – ULCERE SUPERFICIALI
– SUPERFICIALE
– INTERMEDIA
– PROFONDA

TESSUTO NECROTICO:
2/3 ulcera, da rimuovere (Debridment) FIG. 2 – ULCERE INTERMEDIE

INFEZIONE: sospetta (tampone)
MACERAZIONE: assente
EPITELIO: assente
GRANULAZIONE: assente
MEDICAZIONE:
– Idrogel + Acticoat (medicazione all’argento).
– Con riduzione necrosi, presenza di fibrina e tessuto di granulazione, riduzione del dolore (uso di ulteriori presidi: garza al sale + idrogel+medicazioni al silicone)
– Successivo impiego di idrogel + garza a base di paraffina (protezione tessuto nuovo e stimolazione granulazione ) possibile uso combinato dibilanciatori di matrice

TESSUTO NECROTICO:
4/4
FIG. 3 – ULCERE PROFONDE
INFEZIONE:
non sospettabile

(esecuzione comunque di tampone)

MACERAZIONE: assente
EPITELIO: assente
GRANULAZIONE: assente
MEDICAZIONE:
– Idrogel + Acticoatbilanciatori di matrice (medicazione all’argento).
– Con riduzione necrosi, presenza di fibrina e tessuto di granulazione, riduzione del dolore (uso di ulteriori presidi: garza al sale + idrogel + medicazioni al silicone)
– Successivo impiego di idrogel + garza a base di paraffina(protezione tessuto nuovo e stimolazione granulazione) possibile uso combinato di bilanciatori di matrice
IPERTENSIONE POLMONARE
Stanchezza ingiustificata, affanno di respiro per minimi sforzi, svenimenti, fiato corto, dolore al petto, mani e piedi gonfi?

Tutti questi sintomi possono aiutare a sospettare l’Ipertensione Arteriosa Polmonare (IAP), ma per un paziente affetto da Sclerosi Sistemica (SSc) possono NON ESSERE i primi sintomi. La IAP dovrebbe essere considerata nella gestione quotidiana dei pazienti affetti da SSc ed un accurato screening è la chiave per stabilire una diagnosi precoce. Linee guida internazionali consigliano controlli annuali con ecocardiogramma con metodo Doppler. Tuttavia la cateterizzazione cardiaca destra é ancora l’unico metodo per una diagnosi definitiva.

Cos’è l’ lpertensione Arteriosa Polmonare IAP
è una sindrome caratterizzata da un progressivo aumento della resistenza vascolare polmonare porta ad un sovraccarico del ventricolo destro, può causare insufficienza ventricolare destra spesso causa di decesso prematuro1 se non trattata, la sopravvivenza media è di 2,8 anni 2 che è comparabile con alcune neoplasie, L’aumento della resistenza vascolare polmonare è correlato ai cambiamenti progressivi nelle arteriole polmonari: vasocostrizione, rimodellamento ostruttivo della parete dei vasi polmonari, infiammazione, trombosi in situ (1. Sitbon O et al. Circulation 2005. 2. D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991)

IAP definizione
Un aumento prolungato della pressione arteriosa polmonare media1 > 25mmHg a riposo o pressione capillare polmonare normale 15mmHg. Il primo sintomo è spesso dispnea da sforzo fisico (respiro difficoltoso), nel tempo, i sintomi diventano più gravi e limitano le normali attività quotidiane. Altri sintomi possono essere 2,3: sincope o similare (improvvisa, completa e transitoria perdita della coscienza), affaticamento, edema periferico, costrizione toracica, dolore toracico da sforzo fisico.

  • (1.Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30 2493-2537, 2.Gaine SP et al. Lancet 1998, 3. Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004)


IAP in Sclerosi Sistemica
In Sclerosi Sistemica (SSc), anche conosciuta come Sclerodermia, la IAP si riscontra approssimativamente in 1 paziente su 71. Le complicazioni polmonari, cioè IAP e la Fibrosi Polmonare sono una causa mortale comune nei pazienti affetti da SSc2. Tra i sintomi mancanza di fiato, affaticamento nel movimento e sincopi. Tali sintomi sono comuni anche ad altre patologie respiratorie o cardiache3,4. La IAP dovrebbe essere considerata nella gestione quotidiana dei pazienti affetti da SSc ed un accurato screening è la chiave per stabilire una diagnosi precoce. Linee guida internazionali raccomandano di effettuare controlli annuali con ecocardiogramma con metodo Doppler e/o in presenza di mancanza di fiato ingiustificata 5 (1.Hachulla E et al. Ann Rheum Dis 2004, 2.Steen V et al. Ann Rheum Dis 2007, 3.Runo JR et al. Lancet 2003,4.McGoon M et al. Chest 2004, 5.Galiè et al. Eur Heart J 2004)

Che cos’è la Sclerosi Sistemica?
La patogenesi della SSc è complessa e ancora non del tutto chiara, ha tre caratteristiche cardine: vasculopatia (danni ai dei vasi sanguigni e rimodellamento ), infiammazione / attivazione autoimmune, fibrosi (formazione o sviluppo di un eccesso di tessuto connettivo fibroso). La disfunzione vascolare sembra essere un evento precoce nella fisiopatologia della SSc ed è al centro delle gravi complicanze.La disfunzione vascolare è condivisa da molte delle manifestazioni della Sclerosi Sistemica, tra cui la IAP, la Crisi Renale Sclerodermica e la manifestazione più visibile le Ulcere Digitali Sclerodermiche.

Cos’è l’Ipertensione Arteriosa Polmonare IAP in SSc?
La IAP può essere Idiopatica (priva di causa nota), ereditaria, causata da farmaci e agenti tossici o associata ad una serie di condizioni che comprendono: l’infezione da HIV, malattie cardiache congenite, anemia emolitica cronica, ipertensione portale, schistosomiasi e le malattie dei tessuti connettivi come o la Sclerosi Sistemica SSc ed o il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) (1. Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30 2493-2537). La prevalenza complessiva di tutti i tipi di Ipertensione Arteriosa Polmonare è circa 30-50 casi per milione1 ma la prevalenza di IAP in alcuni gruppi a rischio é sostanzialmente più alta. Si pensa che circa il 16% di pazienti affetti da Sclerosi Sistemica SSc svilupperanno la IAP2. I pazienti che sviluppano IAP in SSc hanno una prognosi più severa rispetto a quelli che non sviluppano questa complicanza3. I pazienti affetti da IAP in SSc hanno una prognosi severa rispetto a quelli affetti da IAP Idiopatica con un tasso di mortalità 3 volte superiore4(1.Peacock AJ. BMJ 2003,2.McGoon M et al. Chest 2004,3.Koh ET et al. Br J Rheumatol 1996, 4.Kawut SM et al. Chest 2003)

Quali sono i sintomi della IAP in SSc?
I Sintomi della IAP in SSc sono essenzialmente gli stessi della Ipertensione Arteriosa Polmonare Idiopatica. Nei pazienti in SSc, è richiesta un’ accurata rivalutazione della storia clinica del paziente. Le ridotte attività quotidiane e l’affanno durante l’esercizio possono non essere sempre il primo sintomo riferito dai pazienti. Infatti alcuni pazienti in SSc hanno già ridotto le loro attività quotidiana a causa di problemi di mobilità ( ad esempio coinvolgimento dell’epidermide e problemi articolari) e spesso sono più anziani rispetto ai pazienti con IAP idiopatica.
La diagnosi precoce

Se non trattata, la sopravvivenza media è di 2,8 anni che è paragonabile con alcune neoplasie 1-3.La diagnosi può essere ritardata per mesi o anni e spesso si raggiunge a malattia relativamente avanzata4.Infatti il tempo medio di diagnosi è stimato in 2 anni 5. Anche se la patologia progredisce a velocità diversa , i pazienti affetti da IAP in fase iniziale o intermedia hanno ancora una condizione devastante, che può progredire rapidamente. La diagnosi e l’ intervento PRECOCE sono fondamentali. I pazienti che iniziano la terapia mirata in IAP meno grave (OMS FCI / II) dimostrano una prognosi migliore rispetto a quelli che la iniziano in uno stadio più avanzato (OMS FCIII / IV) 6(1.D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991, 2.Kato I et al. Cancer 2001, 3.Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998, 4.Gaine SP et al. Lancet 1998,5.Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006, 6.Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002)

IAP : Come diagnosticarla?
La diagnosi richiede una serie di indagini in 4 fasi1 1)Sospetto clinico di ipertensione polmonare ○ sintomi, screening e reperti incidentali,2)Rilevamento di ipertensione polmonare ○ ECG, radiografia del torace, ecocardiogramma, 3) L’identificazione di altre cause di IAP ○ test di funzionalità polmonare, campioni gas nel sangue, HRCT, 4)Valutazione e classificazione della IAP ○ capacità funzionale e di emodinamica. (1. Galie N et al. Eur Heart J 2004)

IAP quali farmaci per la terapia?
Nell’ultimo decennio le opzioni per il trattamento medico sono notevolmente progredite, le principali sono:1 Anticoagulanti – per affrontare i cambiamenti trombotici osservati e la potenziale predisposizione a livello del microcircolo polmonare per la trombosi in-situ, Diuretici – per il trattamento dello scompenso cardiaco destro, Ossigeno-terapia – per mantenere la saturazione dell’ossigeno sempre >90% , Calcio-Antagonisti – meno del 10% dei pazienti IAP trattati hanno beneficio dalla terapia con Calcio-Antagonisti. Se non utilizzati in candidati adatti i Calcio-Antagonisti potrebbero essere deleteri2. Questi trattamenti vengono abitualmente utilizzati; la prova di efficacia sulla progressione della malattia è tuttavia scarsa. (1.Humbert H et al. N Engl J Med 2004, 2.Sitbon O et al. Circulation 2005). Antagonisti del recettore dell’endotelina – L’ endotelina è implicata nella patogenesi della IAP. L’endotelina é elevata nei pazienti con IAP ed é direttamente correlata alla gravità della malattia ed alla prognosi. Gli antagonisti dei recettori dell’endotelina bloccano il recettore ETA o entrambi i recettori ETA e ETB 1,2, Prostaciclina – analoghi : Prostanoidi – possono essere somministrati con infusioni in via endovenosa o subcutanea o tramite un nebulizzatore intermittente 3, Inibitori della fosfodiesterasi quinta – agenti orali che inducono effetti di rilassamento ed antiproliferativi sulle cellule muscolari lisce vascolari 4.I suddetti trattamenti sono stati specificatamente studiati per la IAP. Nei casi più gravi possono essere considerati interventi chirurgici (1.Channick RN et al. Lancet 2001, 2.Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30 2493-2537, 3.Humbert H et al. N Engl J Med 2004, 4.Galiè N et al. N Engl J Med 2005)

Quali i soggetti a rischio elevato?
Familiari di pazienti con IAP idiopatica, Pazienti affetti da Sclerosi Sistemica (SSc). Controlli per le categorie ad alto rischio Pazienti che hanno contratto HIV, Pazienti con ipertensione portale. Le guide linea internazionali consigliano controlli annuali con ecocardiogramma con metodo Doppler.1-3La cateterizzazione cardiaca destra é ancora l’unico metodo per una diagnosi definitiva (1.Hachulla E et al Ann Rheum Dis 2004, 2.Galie N et al. Eur Heart J 2004, 3.McGoon M et al. Chest 2004). Il test dei 6-minuti di cammino (6-MWT) Il test dei 6-minuti di cammino è una valutazione della capacità di esercizio nei pazienti con IAP, Il 6-MWT è un punto critico negli studi clinici per la valutazione delle opzioni terapeutiche, deve essere effettuato sotto la supervisione attenta e secondo un Protocollo Standard 1
CRISI RENALE SCLERODERMICA
L’interessamento renale rappresenta un’ importante manifestazione della vasculopatia sclerodermica che si manifesta in circa il 10% al 15% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica 1
Questa forma di coinvolgimento renale è detta crisi renale sclerodermica ed è caratterizzata dall’insorgenza di insufficienza renale acuta, la comparsa improvvisa di ipertensione da moderata a marcata (anche se alcuni pazienti restano normotesi) 2, un sedimento urinario che di solito è normale o lieve proteinuria (1.Denton CP, CM nero. Sclerodermia – progressi clinici e patologici. Miglior Pract Res Clin Rheumatol. 2004, 18:271-290, 2.Kagan A, Nissim F, L Verde, Bar-Khayim Y. Sclerodermia crisi renale senza ipertensione. J Rheumatol. 1989, 16:707-708) LA CRISI RENALE SCLERODERMICA COSTITUISCE UNA DELLE EMERGENZE MEDICHE IN REUMATOLOGIA 3, IL CONTROLLO DELLA PRESSIONE SANGUIGNA È IL CARDINE DELLA TERAPIA IN CRISI RENALE SCLERODERMICA.

IL TRATTAMENTO AGGRESSIVO DELL’IPERTENSIONE E’ IN GRADO DI STABILIZZARE O MIGLIORARE LA FUNZIONE RENALE FINO AL 55% AL 70% DEI CASI, SE INIZIATA PRIMA DI UNA LESIONE VASCOLARE IRREVERSIBILE (3. Kumar A, Marwaha V, Grover R. Emergenze in reumatologia. Indiana J Med Assoc. 2003, 101:520, 522, 524 passim).

L’incidenza La crisi renale sclerodermica è più frequente (sino al 20% dei casi) nei pazienti con sclerosi sistemica diffusa rispetto a quelli con forma cutanea limitata (3-10%) o con sindrome CREST (1%).
Inoltre, la più alta incidenza (66% dei casi) di tale complicanza si registra entro il primo anno di malattia.

Fattori di rischio
Le indagini epidemiologiche condotte su casistiche numericamente congrue hanno suggerito i seguenti fattori di rischio per l’insorgenza di questa temibile complicanza: primi tre anni di malattia; età avanzata all’esordio; assunzione di corticosteroidi a dosaggio > 15 mg/die; gravidanza; insorgenza di anemia da altre cause; presenza di pericardite asintomatica/ sintomatica.

La valutazione del rischio
Anche in pazienti con sclerodermia senza malattia renale clinica le prove fisiologiche della funzione renale mostrano una compromissione. 1 La valutazione della funzione renale in questi pazienti può mostrare la riduzione del flusso plasmatico renale e una maggiore resistenza vascolare renale. La più alta incidenza (66% dei casi) di tale complicanza si registra entro il primo anno di malattia. Tuttavia, in una minoranza (10%) dei pazienti si può osservare un progressivo coinvolgimento renale nonostante la normalità dei valori pressori (1. Denton CP, CM nero. Sclerodermia – progressi clinici e patologici. Miglior Pract Res Clin Rheumatol. 2004, 18:271-290).

La diagnosi
la crisi renale sclerodermica è caratterizzata dall’insorgenza di una grave ipertensione diastolica pari ad almeno 110 mm Hg, che può assumere le caratteristiche di una ipertensione “maligna” e si associa ad almeno due dei seguenti parametri: alterazioni vascolari del fondo, dell’occhio; proteinuria; ematuria; incremento dell’azotemia; anemia emolitica microangiopatica.

I sintomi
L’ipertensione arteriosa grave può causare un forte mal di testa o disturbi della vista, talora possono conseguire affanno, nausea e vomito. Spesso la produzione delle urine rimane sufficiente fino a che il problema non è avanzato. Anche palpitazioni e crisi convulsive possono essere causate da una pressione molto elevata. La crisi renale sclerodermica é ancora una situazione grave che può persino causare la morte, tuttavia se diagnosticata per tempo, si possono ancora conseguire risultati eccellenti, con frequente recupero della funzionalità renale e allontanamento del rischio di dover ricorrere al trattamento dialitico. La dialisi diventa necessaria nel 25-50% dei pazienti che sviluppano la crisi renale sclerodermica.

La prevenzione
Il medico deve informare il paziente sui primi segni che possono indurre a sospettare l’insorgenza della crisi renale sclerodermica, poiché soltanto nelle fasi precoci è possibile adottare un’adeguata profilassi con ACE inibitori, in grado di prevenirla e di evitare la possibile evoluzione verso l’insufficienza renale cronica.
E’ pertanto necessario: monitorare la pressione arteriosa più volte la settimana da parte del paziente e riferire al proprio medico le eventuali variazioni pressorie in incremento, soprattutto se confermate in più occasioni ed anche quando i valori assoluti siano ancora nella norma;
monitorare l’eventuale comparsa di proteinuria, utilizzando gli appositi kit venduti in farmacia;
controllare periodicamente la creatininemia in presenza di uno o più dei fattori di rischio sopra menzionati.

I farmaci
Attualmente la prognosi è decisamente migliorata grazie alla disponibilità di farmaci ACE-inibitori, una categoria di farmaci antiipertensivi dei quali è stata dimostrata l’attività nefro-protettiva.
Somministrati nelle fasi precoci di malattia, gli ACE-inibitori possono infatti prevenire le manifestazioni cliniche relative alla crisi renale sclerodermica.
LA BOCCA
In sclerosi sistemica anche la pelle del viso presenta un inspessimento, in particolare a livello della fronte e delle guance, che «tira» la pelle. Le labbra si assottigliano (retrazione delle labbra) e formano solchi tutto intorno.
L’ampiezza dell’apertura della bocca si riduce e il naso può apparire assottigliato. La Sclerosi Sistemica può dare origine a problemi a livello del cavo orale dei quali i più comuni sono: Riduzione dell’apertura della bocca (microstomia); Bocca secca (xerostomia);Ulcere del cavo orale, lingua (comuni nelle persone trattare con immunosoppressori);Problemi a livello dentale;
Riduzione dell’apertura della bocca (microstomia) La ‘bocca piccola’ è causata dalla più generale tensione dei tessuti del viso che rendono difficili sia i movimenti delle labbra e della bocca, sia l’igiene orale . Gli esercizi di stretching della bocca e del viso in generale si rivelano molto utili
Bocca secca (xerostomia) La sensazione perenne di ‘bocca secca’ può causare difficoltà nel parlare e nella deglutizione e può essere causa di un evidente disagio alla persona. In Sclerosi Sistemica la bocca secca è il risultato della mancanza di saliva a causa della disfunzione delle ghiandole salivari. Anche l’uso di determinati farmaci può accentuare questo problema, è pertanto sempre necessario parlarne con il medico per valutare eventuali terapie alternative.
Ulcere del cavo orale, lingua (comuni nelle persone trattate con immunosoppressori) Le ulcerazioni del cavo orale (stomatite aftosa del cavo orale) sono ricorrenti nelle persone che utilizzano farmaci immuno-soppressori come terapia principale. Le afte sono vere e proprie ulcere dolenti -specie al contatto di cibi e bevande- e vanno trattate con preparazioni farmacologiche appropriate.
I denti La Sclerosi Sistemica può causare problemi alla dentatura. La mancanza di sufficiente salivazione aumenta la frequenza dello sviluppo di carie dentali, infezioni fungine, batteriche e gengiviti. Utilizzare dentifrici al fluoro per prevenire la formazione di tartaro e placca e avere una sensazione di freschezza alla bocca. Per alleviare i disturbi utilizzare, se possibile, uno spazzolino elettrico che arriva in punti difficili essendo piccolo, leggero e facile da manipolare (anche in considerazione della limitata manualità delle persone); utilizzare preparazioni gel da passare frequentemente tra le labbra per combattere la sensazione di bocca secca, bere spesso preferibilmente bevande senza zucchero, masticare chewing-gum senza zucchero, evitare il fumo di sigaretta, consultare sempre il medico specialista per verificare l’azione dei farmaci in terapia, che potrebbero provocare maggiore secchezza.
La multidisciplinarietà In caso di problemi è sempre necessario rivolgersi ad un centro stomatologico specialistico meglio se ospedaliero per controllo e terapie atti a consentire una corretta masticazione; indicazioni sul corretto mantenimento dell’igiene orale; consigli e indicazione per esercizi di mantenimento
L'OCCHIO
L’occhio, come altri organi, può essere colpito da processi autoimmuni ed auto infiammatori per alterazione dei meccanismi di difesa (immunità) innata o adattiva.
LA COMPARSA DI UNA PATOLOGIA OCULARE PUÒ ESSERE IL PRIMO SEGNO DI UNA MANIFESTAZIONE REUMATICA SISTEMICA, IL SEGNO DI UNA RIATTIVAZIONE DELLA PATOLOGIA, PUÒ INDICARE LA GRAVITÀ DELLA MALATTIA REUMATICA, PUÒ ESSERE BERSAGLIO DEGLI EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI IN TERAPIA PER LA MALATTIA REUMATICA.

Quali sono le malattie reumatiche che colpiscono l’occhio? Sindrome di Reiter, Spondilite anchilosante, Lupus eritematoso sistemico LES, Sclerosi Sistemica SSc (Sclerodermia), Polidermatomiosite, Granulomatosi di Wegener, Arterite a cellule giganti, Poliarterite nodosa, Granulomatosi allergica, Arterite di Takayasu
Le manifestazioni oculari più comuni sono: Occhio Secco: Sindrome di Sjogren, Sclerosi Sistemica (Sclerodermia), Artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistemico Sindrome di Bechet, Uveite anteriore acuta, cronica, recidivante, (S.di Bechet, Spondilite anchilosante, Artrite reumatoide giovanile,) Uveite posteriore : S. di Bechet), Episclerite, (S. di Bechet, Lupus eritematoso sistemico, Artrite reumatoide, Poliarterite nodosa) Sclerite (Artrite reumatoide, Arterite di Wegener) Cheratiti periferiche ulcerative (Artrite reumatoide, Arterite di Wegener, Poliarterite nodosa) Vasculiti retiniche (Lupus eritematoso sistemico) Neuriti ottiche anteriori e posteriori (Arterite a cellule giganti)
I pazienti affetti da occhio secco possono presentare una grande varietà di sintomi: bruciore, sensazione di corpo estraneo, difficoltà di apertura delle palpebre, specie al risveglio, visione offuscata, fotofobia (fastidio per la luce), dolore (nei casi più gravi). E’ bene utilizzare lacrime artificiali (in commercio ne esistono di varie densità, provare quella più adatta). Per alleviare i disturbi relativi all’occhio secco in Sclerosi Sistemica utilizzare unguenti che umidifichino e proteggano l’occhio, Evitare il fumo di sigaretta, proteggere gli occhi dal vento, umidificare i locali dove si soggiorna, Consultare sempre il medico specialista per verificare l’azione dei farmaci in terapia, che potrebbero provocare secchezza oculare. La multidisciplinarietà è importante per indirizzare alla diagnosi, controllo delle manifestazioni oculari, controllo degli effetti collaterali dei farmaci, collaborazione con il reumatologo
IL PIEDE
Una volta ulcerata la pelle, il piede necessita di essere curato e monitorato. Il Piede che presenta problemi importanti può richiedere un intervento chirurgico, la decisione è in genere condivisa tra reumatologo, chirurgo vascolare e podologo. E’ importante monitorare i significativi cambiamenti in corso e la circolazione periferica.

Le Ulcere: Le medicazioni e la regolare pulizia dell’area sono molto importanti in quanto stimolano la rigenerazione dei tessuti. Le medicazioni dovrebbero essere rimosse, salvo diversa prescrizione, ogni 1-2 giorni per l’ispezione della ferita. Alcuni pazienti potrebbero avere dolore al cambio delle medicazioni, suggeriamo gli ausili in commercio studiati per questo tipo di ferite doloranti. Si potrebbe dover adottare un analgesico prima del trattamento, tale da alleviare questa sensazione dolorosa che potrebbe scoraggiare il cambio di medicazione. Le aree ulcerate possono richiedere mesi per guarire. Se avete un’ulcera sulla pianta del piede o più sovente al tallone o alle dita cercate di mantenere il piede a riposo e di non sovraccaricarlo con il perso del corpo. Osservate sempre i segni di infezione cioè arrossamento, gonfiore o pus.

CONSULTATE SEMPRE UN MEDICO AD OGNI DUBBIO, INFATTI I CLASSICI SEGNALI DI INFEZIONE POSSONO NON SEMPRE ESSERE OVVI, L’UNICO INDICATORE PUÒ ESSERE IL DOLORE. SE È PRESENTE UN’INFEZIONE L’AREA DOVREBBE ESSERE DISINFETTATA REGOLARMENTE E IL BENDAGGIO RIMOSSO PER IL CONTROLLO DELLA FERITA ED EVENTUALE PUS. NORMALMENTE IL MEDICO PRESCRIVERÀ UN TERAPIA ANTIBIOTICA IN MEDIA PER UN PERIODO DI 2-3 SETTIMANE. RICORDIAMO CHE È SEMPRE IMPORTANTE INDOSSARE INDUMENTI CALDI E MANTENERE UNA TEMPERATURA COSTANTE AL FINE DI MIGLIORARE LA CIRCOLAZIONE DEL SANGUE, INFATTI PIÙ SANGUE AFFLUIRÀ VERSO LA PARTE ULCERATA MINORE SARÀ IL TEMPO DI GUARIGIONE

La scelta delle calzature I piedi cambiano forma nel corso degli anni, nella scelta della calzatura più adatta valutate la larghezza e la profondità, se la scarpa non è abbastanza profonda si avrà una maggiore trazione su uno delle dita dei piedi. Misurate la calzatura, sia da seduti sia in posizione eretta, valutando l’eventuale uso di solette ed il loro spessore e anche la possibilità di indossare calze pesanti. Le scarpe devono essere impermeabili all’acqua, si possono usare anche stivali ma assicuratevi che non siano troppo stretti, potrebbero limitare la circolazione del sangue. Preferite pelli più morbide e cercate di evitare materiali rigidi o di plastica. Evitate le calzature che strofinando a contatto con il piede possano causare vesciche e piaghe che potrebbero essere di difficile guarigione.

LA CURA DELLE UNGHIE Le unghie possono causare disagi e dolori alle persone affette da SCLEROSI SISTEMICA. E’ SEMPRE IMPORTANTE UNA CORRETTA IGIENE E CONTROLLO DELLE UNGHIE, IN GENERE E’ CONSIGLIABILE IL TAGLIO DELLE UNGHIE SUBITO DOPO UN BAGNO. SE LE VOSTRE UNGHIE SONO INDURITE O DIFFICILI DA TAGLIARE È NECESSARIO CONTATTARE UN PODOLOGO. SPESSO UN’UNGHIA DEL PIEDE NON CRESCE DIRITTA, MA SI INCURVA PENETRANDO NELLA PELLE AI LATI DEL DITO, VIENE DETTA UNGHIA INCARNITA, PARIMENTI L’UNGHIA SI POTREBBE SPEZZARE. CIÒ ACCADE PIÙ DI FREQUENTE NELL’ALLUCE. QUESTO PUÒ RENDERE LE UNGHIE DIFFICILI DA TRATTARE. INOLTRE INTORNO ALL’UNGHIA SI POSSONO APRIRE PICCOLE E PROFONDE FERITE CHE VANNO SEMPRE MONITORATE PERCHE’ POTREBBERO ESSERE CAUSA DI INFEZIONI. POTREBBE ESSERE NECESSARIO UN PICCOLO INTERVENTO CHIRURGICO PER RADDRIZZARE LE UNGHIE O INTERVENIRE LADDOVE VI SIA UN PERICOLO DI INFEZIONE .

LA CURA DELLA PELLE L’IGIENE QUOTIDIANA E’ IMPORTANTISSIMA. LAVARE I PIEDI OGNI GIORNO IN ACQUA TIEPIDA (NON TROPPO CALDA), UTILIZZANDO SOLO UN SAPONE NEUTRO. SE AVETE LA PELLE DURA E I CALLI NON TENTATE DI TRATTARLI CON METODI FAI-DA-TE MA RIVOLGETEVI AD UN PODOLOGO. LA PELLE SECCA PUÒ ESSERE IDRATATA CON UNA SEMPLICE CREMA «MANI», EVITANDO LA ZONA TRA LE DITA POICHÉ QUI LA PELLE CONTIENE UN’ALTA PERCENTUALE DI UMIDITÀ CHE LE IMPEDISCE DI SECCARSI. SI PUO’ REIDRATARE LA PELLE CON UN BAGNO DI OLIO EMOLLIENTE E SI POSSONO UTILIZZARE CREME IDRATANTI, ALCUNI DELLE QUALI CONTENGONO ACIDO LATTICO, UREA O LANOLINA. E’ POSSIBILE SVILUPPARE UNA ‘IPERSENSIBILITÀ’ ALLA LANOLINA, ANCHE SE CIO’ AVVIENE RARAMENTE. L’ INTOLLERANZA AI PROFUMI È MOLTO PIÙ COMUNE, CERCATE DI UTILIZZARE PRODOTTI SENZA PROFUMI E SENZA PARABENI. CONSULTATE SEMPRE UN MEDICO SE NOTATE IMPORTANTI CAMBIAMENTI DELLA PELLE. I GELONI MOLTE PERSONE CHE SOFFRONO DI FENOMENO DI RAYNAUD TENDONO A SVILUPPARE I GELONI, MANIFESTAZIONI CHE POSSONO CAUSARE PROBLEMI AI PIEDI CALZATI. I GELONI SONO IL RISULTATO DI UNA CATTIVA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA CHE PER EFFETTO DEL FREDDO PROVOCA GONFIORE LOCALIZZATO E INFIAMMAZIONE, CON GRAVE PRURITO E UNA SENSAZIONE DI BRUCIORE. DI SOLITO COMPAIONO ALLE ESTREMITÀ DI DITA E ORECCHIE. LA PELLE PUÒ DARE PRIMA PRURITO, POI DIVENTARE ROSSA E GONFIA. SI POTREBBE VERIFICARE ANCHE UN’INFEZIONE INTORNO ALLA PELLE INTERESSATA. PER EVITARE I GELONI E’ NECESSARIO TENERE AL CALDO LA PARTE INTERESSATA CON INDUMENTI ADATTI E DI FIBRE NATURALI. ESISTONO IN COMMERCIO CREME E UNGUENTI CONTENENTI CANFORA O ANESTETICO LOCALE CHE POSSONO ESSERE UTILIZZATI PER IL SOLLIEVO DEL DOLORE. VERIFICATE SEMPRE CON IL VOSTRO MEDICO O PODOLOGO CHE TIPO DI TRATTAMENTO UTILIZZARE. LA CALCINOSI APPARE IN GENERE NELLA FORMA LIMITATA DELLA SCLEROSI SISTEMICA ED E’ CARATTERIZZATA DALL’ACCUMULO DI DEPOSITI DI CALCIO SOTTO LA PELLE. LA CALCINOSI SI PRESENTA PIÙ COMUNEMENTE NEI FIANCHI, MANI, GOMITI, GINOCCHIA E PIEDI. I DEPOSITI DI CALCIO CREANO DISAGIO E POSSONO DIVENTARE ESTREMAMENTE DOLOROSI IN PARTICOLAR MODO A LIVELLO DEI PIEDI, TALVOLTA CAUSANO ULCERAZIONI ALLA PELLE. IL TRATTAMENTO DELLA CALCINOSI È NECESSARIO AL FINE DI PROTEGGERE LA PARTE INTERESSATA DAL DOLORE ED EVENTUALI INFEZIONI. CI SI PUO’ AIUTARE CON ALCUNI AUSILI; ORTESI, SUOLE INTERNE O SCARPE SU MISURA. NON CERCATE DI RIMUOVERE I DEPOSITI DI CALCIO DA SOLI, RIVOLGETEVI SEMPRE AD UN MEDICO O CHIRURGO PER OGNI OPERAZIONE DI QUESTO TIPO. IL CALLO SI FORMA A CAUSA DELL’ ISPESSIMENTO DELLA PELLE DOVUTA ALLA PRESSIONE E PUÒ PROVOCARE DOLORE CRONICO. POSSONO FORMARSI IN PROSSIMITÀ DI UNA PROTUBERANZA OSSEA, SULLA PIANTA DEL PIEDE O SUL TALLONE. IL CALLO AI PIEDI DOVRÀ ESSERE RIMOSSO SE CAUSA FASTIDI E POSSIBILMENTE E’ BENE RIVOLGERSI A UN PROFESSIONISTA PODOLOGO IL QUALE EVITERÀ ACCURATAMENTE OGNI TAGLIO ACCIDENTALE DELLA PELLE. ALCUNI PAZIENTI POSSONO PROVARE DOLORE DURANTE LA RIMOZIONE DEL CALLO E PER DIVERSI GIORNI DOPO L’OPERAZIONE ANCHE SE IL CALLO POTREBBE NON ESSERE MOLTO SPESSO. LA REGOLARE APPLICAZIONE DI UNA CREMA EMOLLIENTE DUE VOLTE AL GIORNO, POTREBBE AIUTARE RENDERE UN PO’ MENO FASTIDIOSO IL TRATTAMENTO. DOPO LA RIMOZIONE DEL CALLO E’ BENE UTILIZZARE UNA CREMA PROTETTIVA NELLA ZONA INTERESSATA DA APPLICARE PER UN PAIO DI GIORNI.
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA… E’ EVIDENTE CHE, IN ABBINAMENTO ALLA TERAPIA ‘FARMACOLOGICA’, E’ NECESSARIO PRENDERSI CURA E MONITORARE CON GRANDE ATTENZIONE LE EVOLUZIONI A LIVELLO DELLA PELLE. IN PARTICOLAR MODO E’ SEMPRE IMPORTANTE EVITARE TAGLI E CURARE IMMEDIATAMENTE PIAGHE O ULCERE PER CERCARE DI SANARLE RAPIDAMENTE E SCONGIURARE POSSIBILI INFEZIONI.SE NECESSARIO CHIEDETE L’ATTIVAZIONE DEI SERVIZI INFERMIERISTICI DI SOSTEGNO CHE SIANO EROGABILI ANCHE AL DOMICILIO PER LA CURA DELLE ULCERE.LA RIMOZIONE DELLA PELLE MORTA È ESSENZIALE PER FAVORIRE LA GUARIGIONE. QUESTA PRATICA PUÒ ESSERE EFFETTUATA DA UNO SPECIALISTA PODOLOGO O DA UN CHIRURGO. IN GENERALE E’ BENE NON PRATICARE NESSUN RIMEDIO ‘DELLA NONNA’ MA RIVOLGERSI SEMPRE A SPECIALISTI E UTILIZZARE PRODOTTI INDICATI AL CASO. (CREME, POMATE, BENDAGGI ETC.)
MALATTIA SOCIALE
LA SCLEROSI SISTEMICA E’ ANCORA POCO CONOSCIUTA TRA I MEDICI DI BASE ED ANCHE TRA I MEDICI SPECIALISTI
è una malattia caratterizzata da manifestazioni cliniche subdole: mani fredde (Fenomeno di Raynaud), ulcere delle dita, accorciamento delle falangi delle dita delle mani, dolori articolari e muscolari, reflusso esofageo, stipsi gravi con sub-occlusione intestinale, insufficienza respiratoria e cardiaca. E’ ormai accertato che il ritardo della diagnosi favorisce la progressione di malattia.

La malattia è spesso riconoscibile, da uno sguardo esperto, dalla facies cioè l’aspetto del volto che si presenta ‘amimico’ senza espressione, la pelle sulle guance e zigomi è tesa ed ‘indurita così come quella della fronte, a livello delle labbra si ha un assottigliamento (retrazione delle labbra) ed il formarsi di solchi tutto intorno. L’ampiezza dell’apertura della bocca si riduce; Il naso può apparire assottigliato e l’area intorno può mostrare numerose «teleangectasie» (puntini rossi).

La possibilità di diagnosticare la malattia in fase precoce permette un intervento tempestivo e può cambiare l’aspettativa e la qualità di vita dei pazienti. L’IMPATTO EMOTIVO La malattia influenza lo stato emotivo, la vita sociale e lavorativa, le relazioni con i propri famigliari. L’insorgere della malattia è prevalentemente, ma non esclusivamente, femminile è tra i 30 e i 50 anni anche se non è rara nei soggetti più giovani. Le persone affette affrontano con grande coraggio e dignità le conseguenza di una malattia grave ed invalidante; la perdita di attività lavorativa, la sensazione di handicap, la perdita di fiducia in se stessi, può generare uno stato depressivo.
I pazienti affetti da sclerosi sistemica sono pazienti che non si sentono creduti nè riconosciuti come portatori i patologia severa e cronica, spesso sono consioderati ipocondriaci ed il loro disagio fisico e psicologico viene spesso minimizzato.

LA SCLEROSI SISTEMICA NON BENEFICIA DI UN RICONOSCIMENTO SOCIALE
Le malattie rare in genere, per le loro caratteristiche tra le quali bassa incidenza, sono gravi ed onerose da ogni punto di vista sia per il paziente sia per la famiglia. Le persone affette hanno spesso difficoltà a reperire informazioni sugli specialisti e sui centri di cura e di consegnuenza difficoltà ad ottenere una diagnosi in tempi ragionevoli. Tutto questo contribuisce ad aumentare la sensazione di isolamento che le persone affrontrano.

MALATTIA MULTIORGANO
La SCLEROSI SISTEMICA è una grave malattia che coinvolge più organi pertanto diversi specialisti sono chiamati a curare le varie manifestazioni della malattia. Rare sono le strutture ospedaliere in grado di accogliere il malato di Sclerosi Sistemica e curarne la malattia nella totalità delle sue manifestazioni.
Spesso curare singoli e diversi aspetti della malattia presso i vari centri specialistici è disagevole a volte é improponibile per i pazienti che spesso hanno ridotta capacità motoria o che non hanno assistenza famigliare adeguata.

Di che cosa necessita un paziente affetto da sclerosi sistemica progressiva?
E’ evidente che i pazienti affetti da una patologica cronica , invalidante e multiorgano necessitano, oltre alla terapia ‘farmacologica’, l’attivazione di una serie di servizi e terapie di sostegno che siano erogabili anche al domicilio.

TERAPIA CLINICA
farmaci, cura delle ulcere digitali sclerodermiche, podologia e in chirurgia vascolare,Iperbarica, ossigenoterapia, cura del dolore cronico
TERAPIA RIABILITATIVA esercizio fisico, chiroterapia, fisioterapia, massaggio, naturopatia, osteopatia, agopuntura

TERAPIA PSICOLOGICA
sostegno psicologico al paziente, gruppi di auto aiuto condotti da facilitatori, accompagnamento psicologico ai famigliari e care-giver

PRESIDI ED AUSILI
ausili e presidi come sedie a rotelle, stampelle, girelli, scarpe ortopediche, ortesi e protesi etc., bende, pomate e creme

ASSISTENZA SOCIALE
assistenza domiciliare per la cura delle ulcere digitali sclerodermiche, servizi di trasporto ( taxi, macchine attrezzate per il trasporto etc.), servizi domiciliari per la cura personale

EDUCAZIONE
educazione alimentare/ nutrizionista, vitamine ed altri integratori, insegnamento delle tecniche di camouflage
LIMITATA E DIFFUSA
Perché Sclerosi Sistemica (Fibrosi degli organi interni ed apparati) e non Sclerodermia?

Comunemente con il termine generico di SCLERODERMIA vengono indicate due manifestazioni di patologie ben distinte per decorso e prognosi.
la Sclerodermia Localizzata che colpisce limitatamente la cute ed in generale non è evolutiva; sotto questa forma di si elencano tre sottotipi; la Morfea, la Morfea generalizzata e la Sclerodermia Lineare o in Banda.

La Sclerodermia Sistemica o più propriamente SCLEROSI SISTEMICA che è una malattia del tessuto connettivo che coinvolge, non solo la pelle, ma anche i sottostanti vasi sanguigni, muscoli e articolazioni, il tratto gastrointestinale, reni, polmoni e cuore.La SCLEROSI SISTEMICA (SSc) può causare dolorose ulcere a carico delle dita delle mani, dei piedi ed altre estremità. Comune è il dolore causato da infiammazione e gonfiore che può essere cronico, la perdita di flessibilità può compromettere l’utilizzo delle dita delle mani e dei piedi. La pelle del viso spesso perde elasticità soprattutto intorno alla bocca (rima buccale), rendendo difficile l’azione di mangiare e bere e parlare. Si stima che circa il 90 % dei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica abbiamo avuto come sintomo primo il manifestarsi del Fenomeno di Raynaud.

APPROFONDIMENTI LA SCLEROSI SISTEMICA, FORME E MANIFESTAZIONI
Esistono due principali sottoinsiemi di Sclerosi Sistemica; la forma cutanea limitata (lSSc) o sindrome CREST (acronimo per Calcinosi, fenomeno di Raynaud, dismotilità Esofagea, Sclerodattilia, Teleangectasie): ha esordio graduale con interessamento iniziale soprattutto cutaneo e poi gastrointestinale e vascolare polmonare;

Sclerosi Sistemica Limitata (lSSc)
colpisce circa 2/3 della popolazione sclerodermica, tra le manifestazioni più comuni

Dolore cronico
Calcinosi, ulcere digitali, gangrene e teleangectasie
Perdita di motilità e possibilità di menomazioni a carico degli arti
Probabilità di complicazioni all’esofago e altre parti del tratto gastrointestinale, così come polmonari
Sine Scleroderma descrive la Sclerosi Sistemica senza il caratteristico coinvolgimento della pelle. E’ stata descritta negli adulti come una variante di limitato coinvolgimento cutaneo e non una patologia separata o distinta (1). A parte l’assenza di ispessimento della pelle, questa malattia non ha differenze significative rispetto alla Sclerosi Sistemica limitata (lSSc).

Le complicazioni a carico degli organi interni possono essere gravi e irreversibili. Poiché non esistono manifestazioni esterne della malattia, può essere difficile da diagnosticare1. H Poormoghim, M. Lucas, N. Fertig, et al., Systemic sclerosis sine scleroderma : demographic, dinical, and serological features and survival in forty-eight patients, Arthritis Rheum. 43 (2000) 444-451.

Sclerosi Sistemica Diffusa (dSSc) La forma diffusa (dSSc) spesso con esordio più brusco, si manifesta con ispessimento cutaneo esteso a tutto il corpo e un coinvolgimento più precoce degli organi interni, comprese le arteriose renali. E’caratterizzata da una fase infiammatoria interna
L’insorgere dei sintomi che influiscono notevolmente sulla qualità della vita, può essere rapido e severo Le complicazioni più gravi coinvolgono reni, polmoni e cuore
La diagnosi precoce, il trattamento e frequenti controlli per il monitoraggio degli organi coinvolti sono importanti per i pazienti affetti da Sclerosi Sistemica Diffusa
LA SINDROME GIOVANILE
Fenomeno di Raynaud, gonfiore diffuso delle mani e dei piedi, sclerodattilia (deformazione a livello delle mani), pelle di consistenza cerosa, dura e legata alle strutture sottocutanee, iperpgmentazione o ipopigmentazione della pelle (erroneamente diagnosticata come vitiligine) Teleangectasie (dilatazione dei piccoli vasi sanguigni) Ulcere digitali sclerodermiche, dolori muscolo-scheletrici.
Tutti questi sintomi possono aiutare a sospettare la Sclerosi Sistemica. In presenza di questi sintomi un accurato screening è la chiave per stabilire una diagnosi precoce. Linee guida internazionali consigliano: esame in videocapillaroscopia, prelievo del siero per la ricerca degli anticorpi specifici.

Le sindromi Sclerodermiche giovanili sono malattie reumatiche autoimmuni multisistemiche la cui caratteristica comune è la presenza di pelle dura e l’insorgenza dagli 8 ai 16 anni di età. Possono essere suddivise in due categorie principali: sclerodermia localizzata (morfea) in cui vi è la sclerosi della pelle ma nessun coinvolgimento degli organi vascolari o interni, la sclerosi sistemica in cui vi è una diffusa sclerosi della pelle che coinvolge molti distretti del corpo inclusi gli organi. L’esordio in età pediatrica è raro: i bambini al di sotto dei 10 anni rappresentano meno del 2% di tutti i casi, e si stima che meno del 10% di tutti i pazienti sviluppano la sclerosi sistemica prima dell’età di 20 anni [4-7]. La sclerosi sistemica giovanile interessa soprattutto le femmine(7-10),

Sclerosi Sistemica Giovanile con un rapporto femmine-maschi di 3.6:1, l’età media di insorgenza é di 8,1 anni(3,7,8) ([3]Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis Clin North Am 2003;29:239 – 54,[4]Tuffanelli DL, LaPerriere R. Connective tissue diseases. Pediatr Clin North Am 1971;18: 925 – 51,[7] Black CM. Scleroderma in children. Adv Exp Med Biol 1999;455:35 – 48, [8]Martini G, Foeldvari I, Russo R, et al. Systemic scleroderma syndromes in children: clinical and immunological characteristics of 181 patients. Arthritis Rheum 2003;48(9):S512, 10] Abraham DJ, Shiwen X, Black CM, et al. Tumor necrosis factor alpha suppresses the induc- tion of connective tissue growth factor by transforming growth factor-beta in normal and scleroderma fibroblasts. J Biol Chem 2000;275:15220 – 5).

L’importanza della diagnosi precoce In un numero significativo di pazienti con sclerosi sistemica ad esordio infantile, la diagnosi è stata confermata sia durante l’adolescenza sia nei giovani adulti (20). E’possibile che il sottoinsieme della Sclerosi Sistemica limitata lSSc potrebbe essere sotto diagnosticato nei bambini più piccoli a causa della mancanza di un quadro clinico completo. ([20] Sgonc R, Gruschwitz MS, Dietrich H, et al. Endothelial cell apoptosis is a primary pathogenetic event underlying skin lesions in avian and human scleroderma. J Clin Invest 1996;98:785 – 92).
Criteri principali per la classificazione di SSc Infantile: Sclerosi dell’epidermide, Sclerodattilia, Fenomeno di Raynaud. Altri criteri Vascolari: Alterazione dei vasi capillari, ulcere digitali; Gastrointestinali: Disfagia gastro-esofagea, reflusso; Renali: Crisi Renale, variazioni della pressione arteriosa; Cardiaci: Aritmie, scompensi cardiaci; Respiratori: Fibrosi Polmonare , Ipertensione Polmonare;Muscolo-scheletrici: Attrito e sfregamento del tendine, artriti, miositi; Neurologici: Neuropatia, sindrome del tunnel carpale; Esami clinici: Anticorpi Antinucleari; ricerca di anticorpi specifici (Scl-70, Anticentromero, PM-Scl)

L’esordio
L’esordio della sclerodermia sistemica giovanile è spesso caratterizzata dallo sviluppo del fenomeno di Raynaud e atrofia della cute delle mani e del viso [24-26]. Vi è spesso un ritardo diagnostico di anni a causa della natura silente della manifestazione e l’inizio insidioso di anomalie cutanee [8,26-28].([8] Martini G, Foeldvari I, Russo R, et al. Systemic scleroderma syndromes in children: clinical and immunological characteristics of 181 patients. Arthritis Rheum 2003;48(9):S512.[24] Goel KM, Shanks RA. Scleroderma in childhood. Report of 5 cases. Arch Dis Child 1974; 49:861 – 6. [26] Cassidy JT, Sullivan DB, Dabich L, et al. Scleroderma in children. Arthritis Rheum 1977; 20:351 – 4. [28] Hanson V. Dermatomyositis, scleroderma, and polyarteritis nodosa. Clin Rheumat Dis 1976; 2:445).

Le categorie a rischio Nell’ 11% dei pazienti con sclerosi sistemica giovanile è stata riportata una storia familiare di malattie reumatiche autoimmuni, in linea con le recenti scoperte in bambini affetti da sclerodermia localizzata (11). Case Report In 17 famiglie di pazienti pediatrici almeno 1 parente, di primo o di secondo grado, avevano una malattia autoimmune: 5 pazienti avevano parenti di primo grado con una malattia autoimmune, 9 avevano parenti di secondo grado con una malattia autoimmune, 3 pazienti hanno avuto entrambi parenti di primo e di secondo grado con una malattia autoimmune. Di questi: 3 pazienti hanno avuto un parente con SSc ( in 1 caso era la madre e in 2 casi il nonno), 10 casi di Artrite Reumatoide (AR), 2 casi di Lupus eritematoso sistemico (LES), 3 casi di Psoriasi, 1 Sindrome di Sjögren (SS), 1 Morbo di Crohn, 1 Trombocitopenia autoimmune ([11] Varga J, Rosenbloom J, Jimenez SA. Transforming growth factor beta (TGF beta) causes a persistent increase in steady-state amounts of type I and type III collagen and fibronectin mRNAs in normal human dermal fibroblasts. Biochem J 1987;247:597 – 604).
SSc giovanile le complicanze Al momento della diagnosi i bambini hanno mostrato un coinvolgimento meno frequente degli organi ad eccezione della prevalenza di artrite e la gravità del fenomeno di Raynaud , come dimostrato da ischemie digitali. Durante il corso della malattia, i bambini hanno mostrato segni di coinvolgimento polmonare interstiziale con minor frequenza rispetto agli adulti. Per il coinvolgimento degli altri organi interni, vi è similitudine tra pazienti adulti e pediatrici, con l’eccezione della dismotilità gastro-esofagea (che è stata riportata nel 25% dei pazienti pediatrici e nel 50-80% degli adulti con SSc cutanea diffusa). In un recente studio (20), l’ infiammazione muscolare è stata osservata in oltre il 38% dei bambini con SSc ed è stata una caratteristica distintiva rispetto agli adulti SSc. ([20] Sgonc R, Gruschwitz MS, Dietrich H, et al. Endothelial cell apoptosis is a primary pathogenetic event underlying skin lesions in avian and human scleroderma. J Clin Invest 1996;98:785 – 92).

Decorso della malattia e prognosi In generale, la prognosi di sclerosi sistemica giovanile è seria, sembra essere meno grave rispetto alla forma adulta. I bambini hanno meno coinvolgimento degli organi interni, minori autoanticorpi specifici, e un miglior risultato a lungo termine. La terapia di supporto è di fondamentale importanza nella gestione di una malattia cronica, imprevedibile e potenzialmente debilitante. L’educazione del bambino e dei genitori rispetto alle possibili complicanze, all’esito, ed al trattamento dovrebbe essere intrapresa sin dall’inizio, nel tentativo di evitare inutili incertezze psicologiche e traumi. I gruppi di auto-aiuto ai pazienti possono essere molto importanti. Ai pazienti devono essere date indicazioni riguardo l’evitare il freddo, traumi, l’eccessiva esposizione solare e il calore in estate a causa della suscettibilità alla iperpigmentazione della cute ed una relativa incapacità a dissipare il calore attraverso la pelle sclerotica. La cura della pelle dovrebbe includere l’applicazione quotidiana di lanolina o crema emolliente. Il bambino dovrebbe essere incoraggiato a svolgere attività fisica entro i limiti consentiti dalla malattia. Il movimento, attivo e passivo, é essenziale per preservare la funzionalità massima. E’ comunque sempre importante rivolgersi ad un centro di reumatologia pediatrica specialistico per la presa in carico e terapia al bambino.