ULCERE SCLERODERMICHE
Il trattamento locale delle ulcere cutanee
Il 50% dei pazienti sclerodermici presenta ulcere cutanee prevalentemente alle estremità, nel 14-29% si ha evoluzione in gangrena e/o autoamputazione. Tali ulcere hanno tendenza a cronicizzazione, complicanze e recidive. Occorre: guardare, valutare e toccare l’ulcera, classificare e caratterizzare l’ulcera, controllare il dolore e valutare l’attività di malattia.
Classificazione:
1) DIGITAL PITTING SCAR: ipercheratosi localizzate sulle estremità delle dita
2) LOST OF TISSUE: perdita di tessuto a diversi livelli di profondità, con possibile estensione fino all’osso
3) CALCINOSI: ulcere secondarie a calcinosi
Altra classificazione: Superficiale, Intermedia, Profonda
Importante il Carattere dell’ulcera che comprende:
1) SEDE E DIMENSIONI, 2) MARGINI E BORDI, 3) LETTO DELLA LESIONE* (escara, necrosi, fibrina), 4) GRADO DI UMIDITà (ESSUDATO), 5) EDEMA (locale o diffuso), 6) VALUTAZIONE DEL DOLORE, 7) VALUTAZIONE DI SEGNI DI INFEZIONE
Per valutare le Complicanze è necessario eseguire:
Rx standard ( esclusione osteomielite e perdita tessuto osseo) e Ecocolordoppler arterioso ( esclusione interessamento macrovascolare)
Terapia:
a) LOCALE
b) SISTEMICA: intervento tempestivo, prevenzione comparsa di nuove ulcere
c) COMBINATA
Si considera Ulcera critica: quella di recente insorgenza, rapido peggioramento, scarsa risposta alle terapie locali standard, estesa, profonda, dolente, con tessuto devitalizzato scarsamente rimovibile, infetta, associata a compromissione sistemica.
OBIETTIVI DELLA TERAPIA LOCALE:
controllo del dolore, miglioramento o incremento circolazione, controllo infezione, stimolazione processi rigenerativi.
FASI DI MEDICAZIONE:
a) detersione della lesione: acqua e sapone o soluzione fisiologica, debridement iniziale/ mantenimento (autolitico, chimico, meccanico, chirurgico, biologico) per rimuovere il tessuto necrotico, stimolare la proliferazione dei margini, eliminare la carica batterica.
b) applicazione presidi avanzati: (cellulosa biosintetizzata, ac ialuronico, bilanciatori di matrice-proteasi)
c) bendaggio (non occlusivo in caso di infezione)
*Per un ottimale trattamento delle ulcere occorre eseguire un’attenta valutazione del letto dell’ulcera secondo prospetto convenzionale(TIME):
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T (Tissue),
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TESSUTO DEVITALIZZ ATO
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I (Infection or inflammation).
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INFEZIONI
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M (Moisture imbalance),
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MACERAZIONE
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E (Epidermal margin)
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EPITELIO
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TRATTAMENTI LOCALI:
• Idrogel, garze saline, medicazioni con argento a rilascio controllato, schiume al silicone e poliuretano, medicazioni con acido jaluronico, medicazioni con cellulose, idrocolloidi e pellicole, idrofibre e arginati, garze di paraffina, anestetici
• Altro: fattori di crescita (Filgrastim, EPO), gel piastrinico ecc.
CONTROLLO DEL DOLORE:
anestetici locali, antidolorifici, oppioidi.
TRE tipi di ulcere: |
FIG. 1 – ULCERE SUPERFICIALI |
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– SUPERFICIALE – INTERMEDIA – PROFONDA |
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TESSUTONECROTICO: |
2/3 ulcera, da rimuovere (Debridment) |
FIG. 2 – ULCERE INTERMEDIE
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| INFEZIONE: | sospetta (tampone) | |
| MACERAZIONE: | assente | |
| EPITELIO: | assente | |
| GRANULAZIONE: | assente | |
| MEDICAZIONE: |
– Idrogel + Acticoat (medicazione all’argento). – Con riduzione necrosi, presenza di fibrina e tessuto di granulazione, riduzione del dolore (uso di ulteriori presidi: garza al sale + idrogel+medicazioni al silicone) – Successivo impiego di idrogel + garza a base di paraffina (protezione tessuto nuovo e stimolazione granulazione ) possibile uso combinato dibilanciatori di matrice |
TESSUTO NECROTICO: |
4/4 |
FIG. 3 – ULCERE PROFONDE |
| INFEZIONE: |
non sospettabile (esecuzione comunque di tampone) |
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| MACERAZIONE: | assente | |
| EPITELIO: | assente | |
| GRANULAZIONE: | assente | |
| MEDICAZIONE: |
– Idrogel + Acticoatbilanciatori di matrice (medicazione all’argento). – Con riduzione necrosi, presenza di fibrina e tessuto di granulazione, riduzione del dolore (uso di ulteriori presidi: garza al sale + idrogel + medicazioni al silicone) – Successivo impiego di idrogel + garza a base di paraffina(protezione tessuto nuovo e stimolazione granulazione) possibile uso combinato di bilanciatori di matrice |
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Dott.ssa Cristina Pagliolico, Dirigente medico Struttura Complessa Reumatologia – Ospedale S.Andrea-Vercelli