Conoscere la Sclerosi Sistemica

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Cos’è la Sclerosi Sistemica

La sclerosi sistemica è una malattia rara autoimmune del tessuto connettivo dall’andamento cronico che coinvolge la cute, il sistema vascolare e gli organi interni, in particolare esofago, tratto gastroenterico, polmoni, cuore e reni. 

La genesi della sclerosi sistemica è multifattoriale, ma con una base genetica, e si verifica con una frequenza circa sette volte maggiore nelle donne.

Nel 90% dei pazienti questa malattia si caratterizza con il fenomeno di Raynaud, cioè il restringimento dei vasi sanguigni capillari di mani e piedi, che diventano freddi, insensibili, pallidi e successivamente violacei. Mani fredde e dita viola, pelle dura, fiato corto, dolori muscolari e stanchezza cronica sono i primi sintomi della sclerosi sistemica. 

Le forme localizzate di sclerodermia si manifestano come chiazze circoscritte o come sclerosi lineare dei tegumenti e dei tessuti immediatamente sottostanti, senza interessamento sistemico. La malattia mista del tessuto connettivo (Mixed Connective Tissue Disease, MMTC) riunisce caratteristiche della sclerodermia con tratti clinici e sierologici del LES, della polimiosite o dell’AR. I pazienti con MMTC hanno titoli altissimi di Ac sierici che reagiscono con la ribonucleoproteina nucleare.

Spesso, vi è la sovrapposizione con la sindrome di Sjögren (colpisce le ghiandole lacrimali e salivari, provocando secchezza) o le tiroiditi autoimmuni. In certi casi la malattia resta stabile per anni. Fa invece prevedere un’evoluzione se si manifesta con una rapida compromissione polmonare, renale o vascolare.

Il fenomeno di Raynaud e la Sclerosi Sistemica

Il fenomeno di Raynaud è una manifestazione abbastanza comune tra la popolazione e visibile ad un rapido sguardo: le dita delle mani e dei piedi diventano prima pallide e poi viola provocando formicolio intenso e dolore. Questo cambiamento di colore è causato da una riduzione del flusso di sangue alle estremità del corpo, può durare da qualche secondo a qualche minuto e si può ripetere più volte di seguito.

Si stima che nel 90% dei casi il fenomeno di Raynaud è il primo campanello di allarme e sintomo visibile di una malattia del tessuto connettivo, come ad esempio la Sclerosi Sistemica, il Lupus Eritematoso Sistemico, l’Artrite Reumatoide, la Sindrome di Sjogren, il Dermatomiosite o la Polimiosite.

La sindrome di Raynaud secondaria a sclerosi sistemica si manifesta insieme ad altri sintomi come:

  • Le “dita a salsicciotto”
  • Le estremità che hanno spesso la tendenza ad ulcerarsi
  • L’infiammazione delle articolazioni
  • La consistenza della cute che diventa rigida

Il freddo e lo stato emotivo possono stimolare le manifestazioni, ma non ne sono mai la causa primaria. Un semplice esame diagnostico, la capillaroscopia (angioscopia percutanea), si rivela utile nella diagnostica. Questo soprattutto nelle fasi iniziali della sclerosi sistemica, quando sono apprezzabili clinicamente solo il fenomeno di Raynaud e le “dita a salsicciotto” (edema).

Esami per la diagnosi della Sclerosi Sistemica

La prima indagine diagnostica in presenza di fenomeno di Raynaud è la videocapillaroscopia, un semplice esame non invasivo che esamina i capillari del letto periungueale. Questi, in condizione normale appaiono sottili e regolari, al contrario, in fase pre e sclerodermica si presenteranno alterati, difformi e dilatati (megacapillari = Scleroderma Pattern). 

Il quadro capillaroscopico che emerge evidenzierà se è necessario approfondire con ulteriori analisi cliniche la ricerca di una eventuale patologia correlata oppure il fenomeno di Raynaud può essere correlato ad altre cause come ad esempio fenomeni ormonali, da compressione, da malattie della coagulazione, o neurovegetativo vascolare. 

Oltre alla videocapillaroscopia, primo esame che indica un’alterazione dei vasi capillari, per raggiungere la diagnosi clinica di sclerosi sistemica sono necessari diversi esami.

Il primo esame che lo specialista richiederà è un semplice esame del sangue per la ricerca degli autoanticorpi. Nella Sclerosi Sistemica gli ANA si riscontrano nel sangue nell’ 85-95% dei pazienti e sono stati anche caratterizzati diversi anti-ENA che, associandosi così frequentemente e specificamente alla malattia, ne rappresentano gli autoanticorpi “marcatori”. I principali sono gli anticorpi anti-centromero (ACA), che si riscontrano nel 20-40% di tutti i pazienti in sclerosi sistemica e nel 60-90% dei pazienti con Sclerosi Sistemica limitata; gli anticorpi anti-Scl 70 ( o anti-topoisomerasi I), che si riscontrano nel 20-40% dei casi e nel 60-80% dei pazienti con sclerosi sistemica diffusa. Più recentemente sono stati identificati altri autoanticorpi marcatori di sclerosi sistemica, cioè ugualmente specifici ma meno frequenti dei primi due quali gli anti-RNA polimerasi III, gli anti-fibrillarina, gli anti Th/To, gli anti PM-Scl, gli anti-Ku. 

Un altro utile esame di screening sono le Prove di funzionalità respiratoria e diffusione alveolo-capillare (DLCO) a verifica della corretta funzione dei polmoni insieme a una tac ad alta risoluzione del torace.

Sarà inoltre indispensabile monitorare la funzionalità cardiaca attraverso l’ecocolordopplergrafia cardiaca standard e con tissue doppler imaging, così come la funzionalità dell’esofago attraverso l’Rx esofago.

Terapia

Non esistono farmaci capaci di influenzare in modo significativo il decorso naturale della sclerosi sistemica, nonostante alcuni farmaci possono essere utilizzati nel trattamento di sintomi specifici o di patologie d’organo. 

I corticosteroidi possono essere utili nei pazienti affetti da una miosite invalidante, da sinovite o da MMTC. La somministrazione prolungata (>1,5 anni) di penicillamina (0,5-1 g/die) può portare alla riduzione dell’ispessimento cutaneo e della quota di nuove complicanze viscerali. Il farmaco è abitualmente iniziato alla dose di 250 mg/die e aumentato per migliorare la tolleranza a intervalli di vari mesi. 

La nifedipina alla dose di 20 mg tid o come tollerata può migliorare il fenomeno di Raynaud. L’esofagite da riflusso migliora con i procinetici, gli antiacidi e gli inibitori di pompa protonica, oltre a una dieta specifica. 

Le stenosi esofagee possono richiedere una dilatazione periodica; si è avuto successo nella correzione del riflusso gastroesofageo con interventi di gastroplastica. La tetraciclina a dosi di 1 g/die PO e/o altri antibiotici a largo spettro sopprimono l’aumentata proliferazione della flora intestinale e possono migliorare i sintomi di malassorbimento, causati dalla colonizzazione batterica delle anse intestinali dilatate. 

La fisioterapia può essere utile per conservare il tono muscolare, nonostante sia inefficace nella prevenzione delle contratture.

Per l’interessamento di cuore e polmone si utilizzano anticoagulanti per affrontare i cambiamenti trombotici osservati e la potenziale predisposizione a livello del microcircolo polmonare per la trombosi in-situ, i diuretici per il trattamento dello scompenso cardiaco destro, l’Ossigeno-terapia per mantenere la saturazione dell’ossigeno sempre >90% e i Calcio-Antagonisti meno del 10% dei pazienti IAP trattati hanno beneficio dalla terapia con Calcio-Antagonisti. Se non utilizzati in candidati adatti i Calcio-Antagonisti potrebbero essere deleteri. Importanti sono gli studi su nuovi farmaci in grado di rallentare la fibrosi polmonare.

Per la patologia renale, i farmaci di scelta sono gli ACE inibitori. Sono stati usati con un certo successo altri vasodilatatori. Questi farmaci sono efficaci nel controllare l’ipertensione e aiutano a salvaguardare la funzione renale. Quando il trattamento non è in grado di prevenire una malattia renale all’ultimo stadio, si può ricorrere a un trapianto e alla dialisi, anche se la mortalità rimane alta.

Prognosi

Con il termine generico di Sclerodermia vengono indicate due manifestazioni di patologie ben distinte per decorso e prognosi. La Sclerodermia Localizzata che colpisce limitatamente la cute ed in generale non è evolutiva; sotto questa forma di si elencano tre sottotipi; la Morfea, la Morfea generalizzata e la Sclerodermia Lineare o in Banda.
La Sclerodermia Sistemica o più propriamente Sclerosi Sistemica è invece una malattia del tessuto connettivo che coinvolge, non solo la pelle, ma anche i sottostanti vasi sanguigni, muscoli e articolazioni, il tratto gastrointestinale, reni, polmoni e cuore. 

Esistono due principali sottoinsiemi di Sclerosi Sistemica, la Sclerosi Sistemica limitata (lSSc) e la Sclerosi Sistemica diffusa (dSSc). Vi è poi una forma Sine Scleroderma.

Sclerodermia

Con il termine generico di Sclerodermia vengono indicate due manifestazioni di patologie ben distinte per decorso e prognosi. La Sclerodermia Localizzata che colpisce limitatamente la cute ed in generale non è evolutiva; sotto questa forma di si elencano tre sottotipi; la Morfea, la Morfea generalizzata e la Sclerodermia Lineare o in Banda.
La Sclerodermia Sistemica o più propriamente Sclerosi Sistemica è invece una malattia del tessuto connettivo che coinvolge, non solo la pelle, ma anche i sottostanti vasi sanguigni, muscoli e articolazioni, il tratto gastrointestinale, reni, polmoni e cuore. 

Esistono due principali sottoinsiemi di Sclerosi Sistemica, la Sclerosi Sistemica limitata (lSSc) e la Sclerosi Sistemica diffusa (dSSc). Vi è poi una forma Sine Scleroderma.

Sclerosi Sistemica limitata

La Sclerosi Sistemica Limitata(lSSc) o sindrome CREST (acronimo per Calcinosi, fenomeno di Raynaud, dismotilità Esofagea, Sclerodattilia, Teleangectasie): ha esordio graduale con interessamento iniziale soprattutto cutaneo e poi gastrointestinale e vascolare polmonare; colpisce circa 2/3 della popolazione sclerodermica, tra le manifestazioni più comuni:

  • Dolore cronico
  • calcinosi
  • Ulcere digitali, gangrene e teleangectasie
  • Perdita di motilità e possibilità di menomazioni a carico degli arti
  • Probabilità di complicazioni all’esofago e altre parti del tratto gastrointestinale, così come polmonari

Sine Scleroderma 

Questa forma descrive la Sclerosi Sistemica senza il caratteristico coinvolgimento della pelle. È stata descritta negli adulti come una variante di limitato coinvolgimento cutaneo e non una patologia separata o distinta (1). A parte l’assenza di ispessimento della pelle, questa malattia non ha differenze significative rispetto alla Sclerosi Sistemica limitata (lSSc). Le complicazioni a carico degli organi interni possono essere gravi e irreversibili. Poiché non esistono manifestazioni esterne della malattia, questa forma può essere difficile da diagnosticare 

([1] H Poormoghim, M. Lucas, N. Fertig, et al., Systemic sclerosis sine scleroderma : demographic, dinical, and serological features and survival in forty-eight patients, Arthritis Rheum. 43 (2000) 444-451)

Sclerosi Sistemica Diffusa (dSSc)

La forma diffusa (dSSc) spesso con esordio più brusco, si manifesta con ispessimento cutaneo esteso a tutto il corpo e un coinvolgimento più precoce degli organi interni ed è caratterizzata da una fase infiammatoria interna. L’insorgere dei sintomi che influiscono notevolmente sulla qualità della vita può essere rapido e severo. Le complicazioni più gravi coinvolgono reni, polmoni e cuore. La diagnosi precoce, il trattamento e frequenti controlli per il monitoraggio degli organi coinvolti si rivelano importanti per i pazienti affetti da Sclerosi Sistemica Diffusa.

Sclerosi Sistemica giovanile

Criteri principali per la classificazione di SSc Infantile possono essere a livello della cute la Sclerosi dell’epidermide, la sclerodattilia e il fenomeno di Raynaud. Per quanto riguarda le manifestazioni vascolari ricordiamo le alterazioni dei vasi capillari e le ulcere digitali. Tra le manifestazioni gastrointestinali la disfagia gastro-esofagea e il reflusso. Per quanto riguarda le complicazioni renali ci sono la crisi renale e le variazioni della pressione arteriosa. Tra le manifestazioni cardiache invece le aritmie, gli scompensi cardiaci. Per quanto riguarda il coinvolgimento dell’apparato respiratori possono verificarsi fibrosi polmonare e ipertensione polmonare, tra le manifestazioni dell’apparato muscolo-scheletrico ricordiamo attrito e sfregamento del tendine, artriti, miositi ed infine per quando riguarda le complicazioni neurologiche la neuropatia e la sindrome del tunnel carpale. Gli esami clinici consigliati per questa forma sono la ricerca di anticorpi Antinucleari e la ricerca di anticorpi specifici (Scl-70, Anticentromero, PM-Scl)

L’esordio della sclerosi sistemica giovanile è spesso caratterizzato dallo sviluppo del fenomeno di Raynaud e atrofia della cute delle mani e del viso [24-26]. Vi è spesso un ritardo diagnostico di anni a causa della natura silente della manifestazione e l’inizio insidioso di anomalie cutanee [8,26-28]. 

([8] Martini G, Foeldvari I, Russo R, et al. Systemic scleroderma syndromes in children: clinical and immunological characteristics of 181 patients. Arthritis Rheum 2003;48(9):S512.[24] Goel KM, Shanks RA. Scleroderma in childhood. Report of 5 cases. Arch Dis Child 1974; 49:861 – 6. [26] Cassidy JT, Sullivan DB, Dabich L, et al. Scleroderma in children. Arthritis Rheum 1977; 20:351 – 4. [28] Hanson V. Dermatomyositis, scleroderma, and polyarteritis nodosa. Clin Rheumat Dis 1976; 2:445)

Nell’ 11% dei pazienti con sclerosi sistemica giovanile è stata riportata una storia familiare di malattie reumatiche autoimmuni, in linea con le recenti scoperte in bambini affetti da sclerodermia localizzata (11). 

Case Report: In 17 famiglie di pazienti pediatrici almeno 1 parente, di primo o di secondo grado, avevano una malattia autoimmune: 5 pazienti avevano parenti di primo grado con una malattia autoimmune, 9 avevano parenti di secondo grado con una malattia autoimmune, 3 pazienti hanno avuto entrambi parenti di primo e di secondo grado con una malattia autoimmune. Di questi: 3 pazienti hanno avuto un parente con SSc (in 1 caso era la madre e in 2 casi il nonno), 10 casi di Artrite Reumatoide (AR), 2 casi di Lupus eritematoso sistemico (LES), 3 casi di Psoriasi, 1 Sindrome di Sjögren (SS), 1 Morbo di Crohn, 1 Trombocitopenia autoimmune.

([11] Varga J, Rosenbloom J, Jimenez SA. Transforming growth factor beta (TGF beta) causes a persistent increase in steady-state amounts of type I and type III collagen and fibronectin mRNAs in normal human dermal fibroblasts. Biochem J 1987;247:597 – 604)

Le complicanze

Al momento della diagnosi i bambini hanno mostrato un coinvolgimento meno frequente degli organi ad eccezione della prevalenza di artrite e la gravità del fenomeno di Raynaud , come dimostrato da ischemie digitali. Durante il corso della malattia, i bambini hanno mostrato segni di coinvolgimento polmonare interstiziale con minor frequenza rispetto agli adulti. Per il coinvolgimento degli altri organi interni, vi è similitudine tra pazienti adulti e pediatrici, con l’eccezione della dismotilità gastro-esofagea che è stata riportata nel 25% dei pazienti pediatrici e nel 50-80% degli adulti con SSc cutanea diffusa. In un recente studio (20), l’infiammazione muscolare è stata osservata in oltre il 38% dei bambini con SSc ed è stata una caratteristica distintiva rispetto agli adulti SSc.

([20] Sgonc R, Gruschwitz MS, Dietrich H, et al. Endothelial cell apoptosis is a primary pathogenetic event underlying skin lesions in avian and human scleroderma. J Clin Invest 1996;98:785 – 92)

Decorso della malattia e prognosi

In generale, la prognosi di sclerosi sistemica giovanile è seria, sembra essere meno grave rispetto alla forma adulta. I bambini hanno meno coinvolgimento degli organi interni, minori autoanticorpi specifici, e un miglior risultato a lungo termine. La terapia di supporto è di fondamentale importanza nella gestione di una malattia cronica, imprevedibile e potenzialmente debilitante. L’educazione del bambino e dei genitori rispetto alle possibili complicanze, all’esito, ed al trattamento dovrebbe essere intrapresa sin dall’inizio, nel tentativo di evitare inutili incertezze psicologiche e traumi. I gruppi di auto-aiuto ai pazienti possono essere molto importanti. Ai pazienti inoltre devono essere date indicazioni sui comportamenti come ad esempio evitare il freddo, i traumi, l’eccessiva esposizione solare e il calore in estate a causa della suscettibilità alla iperpigmentazione della cute ed una relativa incapacità a dissipare il calore attraverso la pelle sclerotica. La cura della pelle dovrebbe includere l’applicazione quotidiana di lanolina o crema emoliente. Il bambino dovrebbe essere incoraggiato a svolgere attività fisica entro i limiti consentiti dalla malattia. Il movimento, attivo e passivo, è essenziale per preservare la funzionalità massima. È comunque sempre importante rivolgersi ad un centro di reumatologia pediatrica specialistico per la presa in carico e terapia del bambino.

Aspetti Clinici

L’ispessimento cutaneo è simmetrico e può essere limitato alle dita (sclerodattilia) e ai segmenti distali degli arti superiori o può colpire la maggior parte o tutto il corpo. Col progredire della malattia la pelle del viso diventa tesa, lucida e iperpigmentata; e possono apparire teleangectasie sulle dita della mano, sul petto, sul viso, sulle labbra e sulla lingua. Si possono sviluppare calcificazioni sottocutanee (calcinosi circoscritta), abitualmente sulla punta delle dita (polpastrelli) e sulle prominenze ossee. La microscopia capillare del letto ungueale evidenzia anse capillari dilatate con aree di perdita del letto microvascolare normalmente visibile a quel livello. La biopsia della cute ispessita dimostra un aumento delle fibre compatte del collagene dermico, l’assottigliamento dell’epidermide e l’atrofia delle appendici dermiche. Vi possono essere accumuli di linfociti T di grandezza variabile nel derma e nel sottocute, che può essere anche sede di estesa fibrosi.

Ulcere sclerodermiche

Le ulcere sclerodermiche sono ferite dolorose che portano all’impoverimento della qualità della vita e disabilità funzionale nello svolgimento delle attività quotidiane. Sono causate da alterazione della circolazione sanguigna a carico delle estremità, una non adeguata terapia farmacologica a favorire il flusso sanguigno insieme all’indurimento della cute tipico della malattia (sclerosi).

Vi sono 3 diversi tipi di lesioni cutanee digitali che possono presentarsi in corso di sclerosi sistemica:

  • Le ipercheratosi che hanno la caratteristica di un deposito di colore bianco-giallo di dimensioni che variano dai 2 ai 5 mm. Si riscontrano sui polpastrelli e le falangi possono essere senza dolore o provocare un dolore pungente a puntura di spillo alla pressione, alterano la sensibilità tattile.
  • Le ulcere di vario grado in cui la dimensione varia da 5 millimetri a diversi centimetri. Possono essere profonde, dal derma fino agli strati più profondi con esposizione tendinea ed ossea. Spesso vi è presenza di necrosi e infezione. Il dolore può essere importante.
  • Le ulcere secondarie a calcinosi si manifestano con il deposito di fosfato carbonato di calcio a livello dei tessuti molli e possono essere presenti su tutti i distretti del corpo. Il deposito calcifico può essere solido o molle. Il dolore può essere spontaneo o alla digito pressione. La risoluzione di questo tipo di lesione consiste nella rimozione del deposito di calcio. L’intervento precoce previene la formazione di ascessi e infezioni. È pertanto importante procedere con celerità alla rimozione.

Fondamentali diventano sia la prevenzione primaria, che ha lo scopo di evitarne la formazione, sia la cura precoce delle prime manifestazioni ulcerose digitali, al fine di impedirne le importanti complicanze.

Il trattamento locale delle ulcere 

Le lesioni superficiali senza infezione possono essere trattate al domicilio dallo stesso paziente o nel centro di riferimento ove il paziente esegue gli accertamenti e le terapie di routine. La medicazione andrebbe sostituita giornalmente o ogni 2 giorni. La rimozione delle medicazioni deve essere delicata evitando il traumatismo del letto della ferita, bagnando la medicazione con la soluzione fisiologica ai fini di favorirne il distacco. Procedere con il lavaggio della lesione con soluzione fisiologica per favorirne il distacco. Proseguire con il lavaggio con fisiologica e detergere con antisettico (Amuchina 5%, Dermacyn). Nuovo lavaggio con soluzione fisiologica e medicazione con presidio più idoneo. La medicazione dovrà garantire un giusto apporto di umidità per favorire la guarigione e limitare lo sviluppo di un’infezione.

Le lesioni croniche invece devono essere trattate da infermieri vulnologi specializzati e nelle forme più severe e recidivanti può essere consigliato un intervento con moderne tecniche di chirurgia rigenerativa. 

Prevenzione delle ulcere sclerodermiche

Ai fini di prevenire l’insorgenza di ulcere cutanee, è importante mantenere la salute della cute, evitare l’esposizione diretta al sole, evitare l’esposizione al freddo e gli sbalzi di temperatura, proteggere mani e piedi con guanti e calze di fibre naturali, indossare scarpe comode a pianta larga. In presenza di ulcere è consigliato non immergere la mani nell’acqua fredda e indossare guanti sterili monouso, evitare l’uso di detergenti irritanti, mantenere un’adeguata alimentazione garantendo il maggior apporto calorico assumendo, se indicato, anche integratori vitaminici, mantenere un adeguato apporto idrico, mantenere una buona idratazione della cute mediante applicazioni ripetute e quotidiane di creme emollienti e oli, non fumare e svolgere una periodica fisioterapia per ridurre l’edema e migliorare l’elasticità della cute

Il coinvolgimento articolare in corso di sclerosi sistemica risulta essere frequente durante il decorso clinico della malattia, mentre meno frequentemente può rappresentare la manifestazione d’esordio. Da un punto di vista clinico, l’interessamento articolare può variare dai semplici dolori articolari (artralgie) sino ad una franca artrite (articolazione tumefatta, con arrossamento cutaneo e dolore sia spontaneo che evocato con la palpazione). In quest’ultimo caso risulta presente la rigidità articolare, soprattutto al risveglio del mattino, e per periodo di tempo superiore ad un’ora, segno caratteristico dell’infiammazione articolare. 

Le articolazioni più frequentemente interessate dall’ artrite/artralgia risultano essere quelle delle mani, poi a seguire dei polsi, caviglie e piedi. Queste articolazioni sono colpite dall’infiammazione spesso in modo simmetrico, cioè sono interessati ad esempio entrambi polsi o entrambe le piccole articolazioni delle due mani. Inoltre, vengono osservati quadri clinici oligoarticolari (interessate due o al massimo tre articolazioni) o poliarticolari (più di tre articolazioni), con un decorso intermittente o cronico. In alcuni studi clinici, è stato evidenziato – mediante biopsia articolare – in pazienti affetti da sclerosi sistemica, la presenza di una sinovite (infiammazione della membrana sinoviale articolare, con presenza di cellule infiammatorie di tipo linfo-plasmacellulare). Proprio la presenza della sinovite può essere responsabile di alterazioni che vengono osservate radiologicamente. Infatti, l’esecuzione della tradizionale radiografia dei distretti articolari colpiti, evidenzia una riduzione dello spazio articolare, segni di osteoporosi nei capi ossei articolari e piccole erosioni marginali, che risultano comunque meno severe di quelle osservate in corso di artrite reumatoide. 

Un altro aspetto clinico articolare che viene osservato è quello delle contratture in flessione delle piccole articolazioni delle mani, polsi e gomiti. Ciò è più evidente nella forma di sclerosi sistemica a sclerosi cutanea diffusa ed è dovuto a un processo di retrazione di tipo fibrotico delle strutture periarticolari. Questo tipo di interessamento articolare è spesso causa di disabilità, con difficoltà nella esecuzione delle comuni attività della vita quotidiana (es. aprire una bottiglietta d’acqua, tagliare la carne, afferrare con sicurezza un bicchiere d’acqua ecc.).

Il coinvolgimento del tratto gastrointestinale è la principale causa di morbilità nei soggetti affetti da sclerosi sistemica. Manifestazioni a carico dell’esofago sono descritte in circa il 90% dei pazienti; anomalie dello stomaco in circa il 50% dei pazienti e i disordini della restante parte del tratto gastrointestinale colpiscono il piccolo intestino, il colon, il retto e l’ano nel 50-70% dei casi. La progressiva atrofia e la sostituzione fibrosa della tonaca muscolare si manifestano a qualsiasi livello del tratto gastrointestinale, ma sono più gravi nell’esofago. I due terzi inferiori dell’esofago possono sviluppare una rigidità simile a quella di un tubo di gomma. La disfunzione del tono dello sfintere esofageo inferiore dà origine a reflusso gastroesofageo e alle sue complicanze: esofagite pepticacandidosi esofageaesofagite erosiva con sanguinamenti ed ulcerazioni, esofago di Barrett ed adenocarcinoma. I sintomi della disfunzione esofagea sono rappresentati da difficoltà nella deglutizione, pirosi retrosternale, nausea, vomito e perdita di peso.

La Diagnosi

La dismotilità esofagea è diagnosticata dalla manometria esofagea, dalla radiografia dell’esofago con pasto baritato e/o dalla scintigrafia esofagea. Sebbene la manometria esofagea sia la metodica più sensibile, è invasiva e poco conveniente. Diversi studi, infatti, hanno dimostrato che la scintigrafia esofagea è accurata tanto quanto la manometria nella individuazione della ipomotilità e del reflusso gatroesofageo. Per contro, la radiografia dell’esofago con pasto baritato, sebbene limitata da una soggettività interpretativa, fornisce informazioni qualitative sulla struttura dell’organo e sulla presenza di diverticoli, stenosi e/o neoformazioni. Tuttavia, in caso di risultati dubbi per il contesto clinico è indicata comunque la manometria esofagea.

La terapia

La terapia farmacologica prevede l’uso di inibitori di pompa protonica (PPI) per la prevenzione della malattia da reflusso gastroesofageo e delle sue complicanze, anti-H2, sucralfato e farmaci procinetici. Le stenosi esofagee sono molto spesso trattate mediante dilatazione per via endoscopica. La metaplasia di Barrett può essere trattata con ablazione mediante radiofrequenza, termo ablazione per via endoscopica, terapia fotodinamica, crioterapia oppure resezione della mucosa per via endoscopica.


Raccomandazioni pratiche generali

Il trattamento di prima linea del coinvolgimento esofageo in Sclerosi Sistemica implica anzitutto un cambiamento dello stile di vita, eliminando l’abitudine al fumo di sigaretta, assumendo porzioni di cibo più piccole e più frequentemente, evitando di cenare poche ore prima di coricarsi e sollevando di pochi centimetri lo schienale del letto. Accorgimenti dietetici, inoltre, riguardano l’eliminazione di cibi piccanti dalla dieta e includono modifiche nella consistenza del cibo, suggerendo l’assunzione di passati di verdura, mele cotte, purè e yogurt e la riduzione degli zuccheri aggiunti.

Per alleviare i sintomi legati a problematiche gastrointestinali come meteorismo, malessere, diarrea e/o stitichezza prova a eliminare dalla dieta i cibi contenenti glutine o lattosio, un alimento alla volta. Questi cibi infatti sono spesso difficili da digerire. Se togliendo grano e/o latticini non provoca alcun beneficio, potrebbe essere utile iniziare una dieta a basso contenuto di Oligosaccaridi, Disaccaridi, Monosaccaridi e Polioli fermentabili. Questi sono zuccheri e carboidrati contenuti in diversi alimenti che tendono a essere mal digeriti e assorbiti dall’intestino, causando dolore addominale, gas, meteorismo, diarrea e/o stitichezza. 

Le manifestazioni cardiache nei pazienti affetti da sclerosi sistemica sono abbastanza comuni, si stima infatti una prevalenza clinica del 15 e 35% anche se nella maggioranza dei pazienti tali manifestazioni possono rimanere subcliniche. Gli individui che già presentano sintomi e/o segni di interessamento cardiaco sono a rischio di deterioramento clinico, pertanto risulta indispensabile effettuare un attento monitoraggio cardiologico in questi pazienti. Dal punto di vista classificativo, possiamo distinguere un interessamento cardiaco primitivo ed uno secondario a coinvolgimento polmonare o renale.

L’interessamento cardiaco primitivo riguarda le alterazioni cardiache che si possono osservare in assenza di ipertensione sistemica o polmonare. Possono essere interessati direttamente il miocardio, le arterie coronarie, il pericardio e il sistema di conduzione del cuore. 

I sintomi

I sintomi di interessamento cardiaco in corso di sclerosi sistemica sono abbastanza variabili e spesso difficilmente differenziabili da sintomi legati ad altre complicanze della malattia, come l’interstiziopatia polmonare o l’ipertensione arteriosa polmonare, le alterazioni dell’esofago, la miosite e l’interessamento cutaneo della parete toracica. I sintomi più frequenti sono l’affaticamento e la dispnea sotto sforzo o a riposo. Anche il dolore toracico è un altro sintomo lamentato da questi pazienti. Altri sintomi comprendono le palpitazioni, la tachicardia, le vertigini fino all’evento sincopale.


La diagnosi

Dato che l’interessamento cardiaco in corso di sclerosi sistemica è correlato ad un peggioramento della prognosi, si rende evidente la necessità di una diagnosi precoce per un appropriato trattamento. Possiamo distinguere una prima serie di esami di semplice esecuzione che i pazienti devono effettuare alla prima visita e che vanno ripetuti ad intervalli regolari, e altri esami di più difficile esecuzione che sono da riservare a casi più selezionati. 

Nell’inquadramento generale di questi pazienti non può mancare un elettrocardiogramma ed una radiografia del torace. L’ecocardiogramma color doppler transtoracico è la metodica di valutazione cardiaca più utilizzata data la sua ampia diffusione. Questo consente di valutare la presenza di versamento pericardico, di disfunzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro, l’interessamento del ventricolo destro, i volumi atriali e ventricolari e fornisce una stima della pressione arteriosa polmonare. Altro semplice test è quello dei sei minuti di marcia che consente di quantificare lo sforzo fisico e la performance cardiaca. In aggiunta a questi, in pazienti selezionati è possibile effettuare indagini più specifiche. 

L’ ipertensione arteriosa polmonare è una nota complicanza della sclerosi sistemica. È una sindrome caratterizzata da un progressivo aumento della resistenza vascolare polmonare, che porta ad un sovraccarico del ventricolo destro e può causare insufficienza ventricolare destra. I dati epidemiologici derivati dai registri nazionali indicano che l’ipertensione arteriosa polmonare associata a malattia del tessuto connettivo rappresenta la forma più frequente di ipertensione arteriosa polmonare dopo la forma idiopatica. 

Stanchezza ingiustificata, affanno di respiro per minimi sforzi, svenimenti, fiato corto, dolore al petto, mani e piedi gonfi possono aiutare a sospettare l’Ipertensione Arteriosa Polmonare (IAP), ma per un paziente affetto da Sclerosi Sistemica possono non essere i primi sintomi. 

 

Ipertensione Arteriosa Polmonare: la Diagnosi

La diagnosi può essere ritardata per mesi o anni e spesso si raggiunge a malattia relativamente avanzata. Infatti, il tempo medio di diagnosi è stimato in 2 anni. Anche se la patologia progredisce a velocità diversa, i pazienti affetti da IAP in fase iniziale o intermedia hanno ancora una condizione devastante, che può progredire rapidamente. La diagnosi e l’intervento precoce sono fondamentali. I pazienti che iniziano la terapia mirata in IAP meno grave (OMS FCI / II) dimostrano una prognosi migliore rispetto a quelli che la iniziano in uno stadio più avanzato (OMS FCIII / IV).

La diagnosi richiede una serie di indagini in 4 fasi.

  1. Sospetto clinico di ipertensione polmonare: sintomi, screening e reperti incidentali
  2. Rilevamento di ipertensione polmonare: ECG, radiografia del torace, ecocardiogramma
  3. L’identificazione di altre cause: test di funzionalità polmonare, campioni gas nel sangue, HRCT
  4. Valutazione e classificazione: capacità funzionale e di emodinamica


In generale la tomografia computerizzata del torace ad alta risoluzione è utile per valutare la presenza di una patologia interstiziale polmonare associata. Nell’ipertensione arteriosa polmonare associata a sclerosi sistemica è frequente documentare una riduzione isolata della diffusione di monossido di carbonio (DLCO) nei test di funzione respiratoria. È raccomandata l’esecuzione di uno screening ecocardiografico annuale per verificare la presenza di ipertensione polmonare in tutti i pazienti affetti da sclerosi sistemica anche se asintomatici. Come nelle altre forme di ipertensione arteriosa polmonare, il cateterismo cardiaco destro è raccomandato in tutti i casi di sospetta ipertensione arteriosa polmonare associata a malattia del tessuto connettivo per confermare la diagnosi, determinare la severità ed escludere patologie del cuore sinistro. Il cateterismo cardiaco destro è obbligatorio se viene considerata la possibilità di intraprendere una terapia specifica. 


La terapia per l’Ipertensione Arteriosa Polmonare

Nell’ultimo decennio le opzioni per il trattamento medico sono notevolmente progredite, le principali sono:

  • Anticoagulanti, per affrontare i cambiamenti trombotici osservati e la potenziale predisposizione a livello del microcircolo polmonare per la trombosi in-situ
  • Diuretici, per il trattamento dello scompenso cardiaco destro
  • Ossigeno-terapia, per mantenere la saturazione dell’ossigeno sempre >90%
  • Calcio-Antagonisti, meno del 10% dei pazienti IAP trattati hanno beneficio dalla terapia con Calcio-Antagonisti. Se non utilizzati in candidati adatti i Calcio-Antagonisti potrebbero essere deleteri
  • Varie sono le nuove formulazioni di farmaci in fase sperimentale

L’interessamento renale rappresenta un’importante manifestazione della vasculopatia sclerodermica che si manifesta in circa il 10% al 15% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica. È caratterizzato dall’insorgenza di insufficienza renale acuta e dalla comparsa di ipertensione da moderata a marcata, un sedimento urinario che di solito è normale o lieve proteinuria. 

La crisi renale sclerodermica costituisce una delle emergenze mediche in reumatologia e il controllo della pressione sanguigna è il cardine della terapia. Il trattamento aggressivo dell’ipertensione è in grado di stabilizzare o migliorare la funzione renale fino al 55% – 70% dei casi, se iniziato prima di una lesione vascolare irreversibile.

Le indagini epidemiologiche condotte su molte casistiche, hanno suggerito i seguenti fattori di rischio per l’insorgenza di questa complicanza:

  • Primi tre anni di malattia
  • Età avanzata all’esordio
  • Assunzione di corticosteroidi a dosaggio > 15 mg/die
  • Gravidanza
  • Insorgenza di anemia da altre cause
  • Presenza di pericardite asintomatica/ sintomatica


Anche in pazienti con sclerodermia senza malattia renale clinica le prove fisiologiche della funzione renale mostrano una compromissione. La valutazione della funzione renale può mostrare la riduzione del flusso plasmatico renale e una maggiore resistenza vascolare renale. 

 

La diagnosi della crisi renale sclerodermica

La crisi renale sclerodermica è caratterizzata dall’insorgenza di una grave ipertensione diastolica, pari ad almeno 110 mm Hg. Può assumere le caratteristiche di una ipertensione “maligna” e si associa ad almeno due dei seguenti parametri: alterazioni vascolari del fondo dell’occhio, proteinuria, ematuria incremento dell’azotemia o anemia emolitica microangiopatica.

 

I sintomi

L’ipertensione arteriosa grave può causare forte mal di testa, disturbi della vista, affanno, nausea e vomito. Spesso, la produzione delle urine rimane sufficiente fino a che il problema non è avanzato. Anche palpitazioni e crisi convulsive possono essere causate da una pressione molto elevata. La crisi renale sclerodermica è una situazione che può persino causare la morte. Tuttavia se diagnosticata per tempo, si possono conseguire risultati eccellenti, con frequente recupero della funzionalità renale e allontanamento del rischio di dover ricorrere al trattamento dialitico. La dialisi diventa necessaria nel 25-50% dei pazienti che sviluppano la crisi renale sclerodermica.

 

La prevenzione e la terapia

Il medico deve informare il paziente sui primi segni che possono indurre a sospettare l’insorgenza della crisi renale sclerodermica, poiché soltanto nelle fasi precoci è possibile adottare un’adeguata profilassi con ACE inibitori, in grado di prevenirla e di evitare la possibile evoluzione verso l’insufficienza renale cronica. 

È pertanto necessario:

  • Monitorare la pressione arteriosa più volte la settimana da parte del paziente e riferire al proprio medico le eventuali variazioni pressorie in incremento, soprattutto se confermate in più occasioni ed anche quando i valori assoluti siano ancora nella norma
  • Monitorare l’eventuale comparsa di proteinuria, utilizzando gli appositi kit venduti in farmacia
  • Controllare periodicamente la creatininemia in presenza di uno o più dei fattori di rischio sopra menzionati

 

Attualmente la prognosi è decisamente migliorata grazie alla disponibilità di farmaci ACE-inibitori, una categoria di farmaci antiipertensivi dei quali è stata dimostrata l’attività nefro-protettiva. Somministrati nelle fasi precoci di malattia, gli ACE-inibitori possono prevenire le manifestazioni cliniche relative alla crisi renale sclerodermica. 

Tra i sintomi della sclerosi sistemica, anche la pelle del viso presenta un inspessimento, in particolare a livello della fronte e delle guance. Le labbra si assottigliano e formano solchi tutt’intorno. L’ampiezza dell’apertura della bocca si riduce e il naso può apparire assottigliato. 

La Sclerosi Sistemica può dare origine a problemi a livello del cavo orale, tra cui:

  • Riduzione dell’apertura della bocca, microstomia
  • Bocca secca, xerostomia
  • Ulcere del cavo orale, comuni nelle persone trattare con immunosoppressori
  • Problemi a livello dentale


Microstomia: riduzione dell’apertura della bocca 

La cosiddetta “bocca piccola” è causata dalla tensione dei tessuti del viso, che rendono difficili sia i movimenti delle labbra e della bocca, sia l’igiene orale. Molto utili, sono gli esercizi di stretching della bocca e del viso.


Xerostomia: bocca secca
 

La sensazione di “bocca secca” può causare difficoltà nel parlare e nella deglutizione, è il risultato della mancanza di saliva a causa della disfunzione delle ghiandole salivari. Anche l’uso di determinati farmaci, può accentuare questo problema, è pertanto sempre necessario parlarne con il medico per valutare eventuali terapie alternative.


Ulcere del cavo orale

Le ulcerazioni del cavo orale sono ricorrenti nelle persone che utilizzano farmaci immuno-soppressori come terapia principale. Le afte sono vere e proprie ulcere dolenti, specie al contatto di cibi e bevande, e vanno trattate con preparazioni farmacologiche appropriate.


I denti

La Sclerosi Sistemica può causare problemi alla dentatura. La mancanza di sufficiente salivazione aumenta la frequenza dello sviluppo di carie dentali, infezioni fungine, batteriche e gengiviti. Utilizzare dentifrici al fluoro per prevenire la formazione di tartaro e placca, e avere una sensazione di freschezza alla bocca. 

Per alleviare i disturbi, utilizzare uno spazzolino elettrico che arriva in punti difficili essendo piccolo, leggero e facile da manipolare. Utilizzare preparazioni gel da passare frequentemente tra le labbra per combattere la sensazione di bocca secca, bere spesso bevande senza zucchero, masticare chewing-gum senza zucchero, evitare il fumo di sigaretta, consultare il medico specialista per verificare l’azione dei farmaci in terapia, che potrebbero provocare maggiore secchezza. 

L’occhio può essere colpito da processi autoimmuni ed auto infiammatori, per alterazione dei meccanismi di difesa innata o adattiva. La comparsa di una patologia oculare può essere il primo segno di una manifestazione reumatica sistemica. Il segno di una riattivazione della patologia, può indicare la gravità della malattia reumatica e può essere bersaglio degli effetti collaterali dei farmaci in terapia.

Le manifestazioni oculari più comuni sono:

  • Occhio Secco: sindrome di Sjogren, Sclerosi Sistemica (Sclerodermia), Artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistemico sindrome di Bechet
  • Uveite anteriore acuta, cronica, recidivante: sindrome di Bechet, Spondilite anchilosante, Artrite reumatoide giovanile
  • Uveite posteriore: sindrome di Bechet,
  • Episclerite: sindrome di Bechet, Lupus eritematoso sistemico, Artrite reumatoide, Poliarterite nodosa
  • Sclerite: Artrite reumatoide, Arterite di Wegener
  • Cheratiti periferiche ulcerative: Artrite reumatoide, Arterite di Wegener, Poliarterite nodosa
  • Vasculiti retiniche: Lupus eritematoso sistemico
  • Neuriti ottiche anteriori e posteriori: Arterite a cellule giganti


I pazienti affetti da “occhio secco” possono presentare una grande varietà di sintomi: bruciore, sensazione di corpo estraneo, difficoltà di apertura delle palpebre, specie al risveglio, visione offuscata, fastidio per la luce e dolore. Per alleviare i disturbi relativi all’occhio secco in Sclerosi Sistemica, è utile adoperare unguenti che umidifichino e proteggano l’occhio, evitare il fumo di sigaretta, proteggere gli occhi dal vento, umidificare i locali dove si soggiorna e consultare sempre il medico specialista per verificare l’azione dei farmaci in terapia, che potrebbero provocare secchezza oculare. 

Il coinvolgimento del piede in Sclerosi Sistemica rappresenta un evento piuttosto comune e severo. Una volta ulcerata la pelle, il piede necessita di essere curato e monitorato. Qualora si presentino problemi importanti è possibile richiedere un intervento chirurgico, la decisione è in genere condivisa tra reumatologo, chirurgo vascolare e podologo. È inoltre importante monitorare i cambiamenti in corso e la circolazione periferica.

Le medicazioni e la regolare pulizia dell’area sono importanti, in quanto stimolano la rigenerazione dei tessuti. Le medicazioni dovrebbero essere rimosse ogni 1 – 2 giorni per l’ispezione della ferita. Si potrebbe dover adottare un analgesico prima del trattamento per alleviare la sensazione dolorosa da cambio medicazione. Le aree ulcerate possono richiedere mesi per guarire. 

Se avete un’ulcera sulla pianta del piede, al tallone o alle dita, cercate di mantenere il piede a riposo e di non sovraccaricarlo con il peso del corpo. Se sono presenti segni d’infezione, come arrossamento, gonfiore o pus, l’area deve essere disinfettata regolarmente. Il medico potrebbe prescrivere una terapia antibiotica, per un periodo di 2-3 settimane. È sempre importante indossare indumenti caldi e mantenere una temperatura costante al fine di migliorare la circolazione del sangue. Infatti, più sangue affluirà verso la parte ulcerata, minore sarà il tempo di guarigione.

Può accadere che sotto la pelle si formino dei depositi di calcio (calcinosi) che creano disagio e possono diventare estremamente dolorosi in particolar modo a livello dei piedi e talvolta causano ulcerazioni alla pelle. Ci si può aiutare con alcuni ausili: ortesi, suole interne o scarpe su misura. Rivolgetevi sempre ad un medico o chirurgo per operazioni di questo tipo


Raccomandazioni pratiche generali

La scelta della calzatura più adatta si rivela importante per le persone affette da Sclerosi Sistemica. È importante valutare la larghezza e la profondità della calzatura. Se la scarpa non è abbastanza profonda, si avrà una maggiore trazione su una delle dita dei piedi. Misurate la calzatura, sia da seduti sia in posizione eretta, valutando l’eventuale uso di solette e la possibilità di indossare calze pesanti. Le scarpe devono essere impermeabili all’acqua: si possono usare anche stivali, ma assicuratevi che non siano troppo stretti, potrebbero limitare la circolazione del sangue. Preferite pelli più morbide e cercate di evitare materiali rigidi o di plastica. 

Le unghie possono causare disagi e dolori alle persone affette da Sclerosi Sistemica. È importante una corretta igiene e un controllo delle unghie, tagliandole ogni qualvolta necessario. Se le vostre unghie sono indurite o difficili da tagliare, è necessario rivolgersi ad un podologo. Spesso un’unghia del piede non cresce diritta ma si incurva penetrando nella pelle ai lati del dito, viene detta unghia incarnita, parimenti l’unghia si potrebbe spezzare; ciò accade più di frequente nell’alluce. Inoltre intorno all’unghia si possono aprire piccole e profonde ferite che vanno sempre monitorate perché potrebbero essere causa di infezioni. Potrebbe essere necessario un piccolo intervento chirurgico per raddrizzare le unghie o intervenire laddove vi sia un pericolo di infezione.

Si rivela importante anche l’igiene dei piedi, lavarli ogni giorno con acqua tiepida, utilizzando solo un sapone neutro. La pelle secca può essere idratata con una semplice crema mani evitando la zona tra le dita, qui la pelle contiene un’alta percentuale di umidità che le impedisce di seccarsi. Si può reidratare la pelle con olio emolliente e si possono utilizzare creme che contengono acido lattico, urea o lanolina. L’intolleranza ai profumi è comune, cercate di utilizzare prodotti senza profumi e senza parabeni. Inoltre, è possibile sviluppare una ipersensibilità alla lanolina, anche se ciò avviene raramente.

A causa dell’ispessimento della pelle dovuto alla pressione possono formarsi in prossimità di una protuberanza ossea, sulla pianta del piede o sul tallone i calli. La regolare applicazione di una crema emolliente due volte al giorno potrebbe aiutare a rendere un po’ meno fastidioso il trattamento di rimozione del callo. Dopo la rimozione del callo è bene utilizzare una crema protettiva nella zona interessata da applicare per un paio di giorni

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