Protesi in silicone e sclerodermia

Protesi in silicone e sclerodermia

Un’interessante intervista sulla preoccupante relazione tra le protesi in silicone e la sclerodermia.

Ne parliamo con Roberto Giacomelli, Direttore Immunoreumatologia e Professore Ordinario di Reumatologia presso il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma e con Stefano Di Donato, Cattedra di Reumatologia e Medicina Clinica, Università Campus Bio-Medico di Roma.

La sclerosi sistemica, come molti di noi sanno e – purtroppo – vivono sulla propria pelle – è una malattia relativamente rara, caratterizzata dal danno ai vasi sanguigni e dalla progressiva fibrosi della cute e degli organi interni. Sebbene le cause della sclerodermia rimangano tuttora sconosciute, un ruolo importante è giocato da fattori genetici ed ambientali. Tra questi ultimi, uno dei più importanti fattori noti è l’anidride silicica. Inoltre, non solo i cristalli di silice possono dare vita a una risposta autoimmune, ma anche altri composti contenenti silicone hanno mostrato la capacità di stimolare una reazione autoimmune nell’organismo umano.

Dott. Giacomelli e Dott. Di Donato, per noi non “addetti ai lavori” la parola “silicone” rimanda immediatamente alla chirurgia plastica e alle protesi mammarie. Un sogno perseguito da molto tempo e da molte donne che, però, nell’epoca dei social media ha visto un nuovo “boom”,  anche tra i soggetti più giovani. Ci si deve preoccupare?

Già dagli anni 60, subito dopo l’introduzione delle protesi in silicone è stata proposta una associazione causale tra queste e lo sviluppo di malattie autoimmuni del tessuto connettivo. Il primo caso riportato di Sclerosi Sistemica in seguito a mammoplastica additiva risale, infatti, al 1979. Successivamente, nel corso degli anni ’80 sono stati riportati diversi casi di sviluppo di Sclerosi Sistemica in donne dopo l’impianto di protesi in silicone. Da quel momento fino al 1993, dei 72 casi di donne con protesi mammaria ed associata connettivite, 38 avevano sviluppato proprio la Sclerosi Sistemica. Come risultato della pubblicazione di questi casi, sono stati condotti diversi studi epidemiologici al fine di studiare l’associazione tra protesi in silicone e sviluppo di sclerosi sistemica.

Diremmo che la risposta alla nostra domanda è affermativa. Le evidenze registrate cosa dicono?

Dagli studi e dalle investigazioni effettuate a partire da queste osservazioni fino ai primi anni del 2000, non è immediatamente emersa una forte associazione tra sclerodermia e protesi mammarie; tuttavia, è stato recentemente mostrato come l’impianto di protesi in silicone si associ allo sviluppo di sintomi autoimmuni non specifici senza raggiungere dei criteri diagnostici per una determinata malattia. Questo fenomeno è stato definito “siliconosi”, nell’ambito di una più ampia entità patologica nota come “Sindrome Autoimmune/Infiammatoria indotta dagli Adiuvanti (“ASIA Syndrome”), proposta nel 2011 da Shoenfeld e Agmon-Levin. A supporto di questi dati, una recente metanalisi del 2017 ha mostrato un aumentato rischio di sclerosi sistemica nei pazienti con protesi di silicone se nell’analisi statistica venivano inseriti anche gli studi caso-controllo (rischio relativo [RR]: 1.68, intervallo di confidenza [CI] 95%: 1.65-1.71), mentre non veniva evidenziato dai soli studi di coorte (RR: 2.12, 95% CI: 0.86-5.27). Questa discrepanza non sorprende, considerato che per misure di outcome rare, come lo sviluppo di sclerodermia, gli studi caso-controllo identificano meglio il rischio rispetto a quelli di coorte. Infine, in una revisione della letteratura di Colaris et al. del 2017, ben 18 studi di coorte di pazienti con protesi mammaria in silicone descrivevano la presenza statisticamente significativa di pazienti che rispettavano i criteri classificativi per la sindrome ASIA.

Possiamo approfondire il processo di sviluppo della patologia in seguito all’impianto delle protesi al seno?

Tra i vari meccanismi patogenetici, l’attivazione da parte della silice della caspasi uno con il rilascio di interleuchina-1 Beta è tra i più noti. Inoltre, è stato proposto come la presenza di un corpo estraneo possa stimolare i macrofagi CD68+ e le cellule T CD4+ a formare una capsula periprotesica. Nei soggetti con una predisposizione genetica, varie interleuchine (come IL-6, TGF-Beta) e le cellule T helper 17 sarebbero in grado di protrarre questa reazione acuta in una reazione cronica, con il progressivo instaurarsi di una malattia sistemica. Ulteriore elemento da considerare è la dimostrazione, in due diversi studi, di come la fuoriuscita di silicone dagli impianti protesici possa aumentare, rispettivamente, sia il rischio di una reazione autoimmune che lo sviluppo nel siero di anticorpi antinucleo. Alcuni studi hanno suggerito, tra i fattori predisponenti lo sviluppo di una sindrome ASIA, la carenza di vitamina D e la presenza di allergie.

Il segnale per chi abbia in mente di effettuare questo tipo di intervento ci sembra forte e chiaro. Ma cosa possiamo dire alle moltissime donne che, invece, hanno già impiantato protesi mammarie in silicone?

L’approccio consigliato è la rimozione degli impianti in quanto, fino al 75% delle manifestazioni cliniche regrediva dopo l’asportazione delle protesi; tuttavia, in circa un quarto dei pazienti il miglioramento clinico è stato solo temporaneo, come a mostrare una parziale irreversibilità dell’attivazione del sistema immunitario. A riprova di ciò, si verifica la persistenza di autoanticorpi nonostante la rimozione delle protesi. Infine, la proliferazione dei fibroblasti e la relativa fibrosi potrebbero essere stimolate dai macrofagi esposti al silicone e potrebbero essere legate allo sviluppo di malattie interstiziali del polmone.  Sebbene, dunque, il legame tra sclerosi sistemica ed esposizione ad impianti in silicone non sia altrettanto forte quanto la relazione tra impianti in silicone e la sindrome ASIA, ciò sembrerebbe essere dovuto al non raggiungimento di tutti i criteri classificativi sufficienti nei pazienti esposti. Dai diversi studi, infatti, sono riportati, separatamente, un’aumentata incidenza di fenomeno di Raynaud, la presenza di anticorpi antinucleo e la positività degli anticorpi anti-Scl70 in seguito a mammoplastica additiva, noti segni di sclerodermia precoce e in alcuni casi molto specifici, come gli anti-Scl70. Per una dimostrazione incontrovertibile di questa associazione, dunque, sarebbe necessario seguire negli anni l’evoluzione di questi pazienti, cosa abbastanza difficile per studi relativamente piccoli come quelli in questione. In questo contesto, il trigger per l’autoimmunità rappresentato dal silicone è un elemento ormai consolidato e che meriterà ulteriore approfondimento nell’ambito della sclerodermia negli anni futuri. Ad ogni modo, davanti all’insorgenza di ogni qual forma di autoimmunità, il dubbio sulla presenza di fattori scatenanti dovrebbe sempre rimanere aperto.

Queste tesi, ci rendiamo conto, lanciano un segnale d’allarme importante a cui, purtroppo e allo stato dell’arte, non sembra possibile far corrispondere una conclusione ottimistica. Come, d’altra parte, questa prospettiva non esiste ancora neppure per la sclerosi sistemica e altre analoghe patologie. Però dalla nostra esperienza e dai segnali d’allarme una lezione l’abbiamo imparata. Che trova sintesi in due punti. Mai sottovalutare la sintomatologia, per quanto lieve e iniziale. E, soprattutto, ascoltare l’allarme come invito a sottoporci a regolari programmi di screening per intercettare tempestivamente e precocemente eventuali condizioni anomale e intervenire di conseguenza.

Intervista a cura di Pier Lodigiani

Per maggiori informazioni info@sclerosistemica.info

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