Indubbiamente la prima causa di inabilità e motivo di grandissima sofferenza fisica ( dolore ischemico che degenera in dolore cronico nel suo prolungarsi della manifestazione) le ulcere sclerodermiche sono uno dei problemi più difficili da affrontare per chi soffre di sclerosi sistemica.
Va da sè che le ulcere sclerodermiche andrebbero trattate da professionisti al primo manifestarsi per tentare di ottenere una veloce e completa remissione della parte ulcerata.
La metodica è data dagli abbinamenti delle terapie farmacologiche ad opera del medico specialista e dalla cura della parte ulcerata da parte di infermieri specializzati nel trattamento delle ulcere complesse (vulnologi). Importantissima poi è l’igene della parte lesa e le medicazioni locali da effettuarsi a domicilio con prodotti specifici. Esistono anche terapie chirurgiche e varie le tecniche. parleremo qui della chirurgia rigenerativa con un articolo del Prof. A.Caggiati Direttore dal 2008 presso la UOC di Chirurgia Plastica dell’Istituto Dermopatico dell’Immacolata IRCCS.

La chirurgia rigenerativa per trattare le ulcere sclerodermiche

Presso l’ Unità Operativa Complessa di Chirurgia Plastica del nostro istituto – spiega il Prof. A. Caggiati – sono stati effettuati più di 600 interventi di chirurgia rigenerativa con tessuto adiposo autologo per il trattamento di diverse patologie distrofico/degenerative di varia sede, natura ed eziologia ( invecchiamento cutaneo, esiti di acne, esiti cicatriziali, rediodermiti, esiti di ustioni, ulcere, esiti di mastectomia,  postumi di traumi o di interventi demolitivi oncologici, malformazioni congenite o secondarie a patologie acquisite, ecc).

Fig. 1 Ulcera inveterata del piede trattata con lipostrutturazione (1 seduta ) che ha  attivato una ripresa della guarigione spontanea dell ulcera avvenuta in circa 50 gg

La metodica si basa sulle potenzialità terapeutiche delle cellule staminali (SVF Stromal vascular fraction, ADSC Adipose Tissue derived Steam Cell) contenute nel tessuto adiposo sottocutaneo. Questa localizzazione ne rende estremamente agevole il prelievo mediante  interventi mininvasivi di  lipoaspirazione mentre il successivo loro impiego avviene mediante una semplice infiltrazione transcutanea.

Inestetismi provocati da forme di sclerodermia localizzata  vengono comunemente trattati con tecniche di chirurgia rigenerativa già da molti anni mentre solo recentemente è stata descritta in letteratura la efficacia terapeutica di queste metodiche di chirurgia rigenerativa nella cura delle manifestazioni cutanee della sclerodermia sistemica. In uno studio pilota condotto presso l ‘IDI su 18 pazienti affetti da sclerodermia sistemica, è stata verificata la efficacia della chirurgia rigenerativa nel trattamento delle microstomia e dei relativi disturbi morfofunzionali orali e periorali (ridotta apertura buccale, difficoltà di esecuzione delle procedure di  igiene orale  e dentale, perdite di liquidi, residui di cibo nel vestibolo gengivale,  ulcere e ragadi labiali, difficoltà nell’ eloquio, ulcere cutanee negli arti).

I trattamenti chirurgici vengono eseguiti in anestesia locale associata ad una sedazione endovenosa e consistono in una mini-lipoaspirazione (40-50 cc)  eseguita in aree corporee abitualmente abbondanti in tessuto adiposo (addome, esterno o interno coscia), in una successiva centrifugazione/condensazione  del lipoaspirato ed in una reiniezione del concentrato adipocitario nelle aree interessate dai fenomeni distrofici cutanei. I miglioramenti sono immediatamente percepibili dalle pazienti mentre per una stabilizzazione dei risultati sono richieste da 1 a 3 sedute, a seconda della severità della malatia, eseguite con intervalli di circa sei mesi.

Fig. 2 Ulcera digitale migliorata significativamente dopo 1 trattamento. E’ necessario sottolineare che il trattamento delle ulcere digitali a fronte di indubbi vantaggi e miglioramenti comporta spesso disagi e dolori postoperatori che richiedono una  copertura con antidoloricifi per 5-7 gg.

Altre tecniche per il trattamento delle ulcere sclerodermiche

Altri studi scientifici hanno evidenziato l’importanza  della concentrazione di cellule staminali per la sopravvivenza e la efficacia terapeutica del tessuto adiposo nelle sedi riceventi. Purtroppo le uniche metodiche di arricchimento del numero delle cellule staminali  avvenivano in sede extracorporea (Cytori) e sono stati recentemente dichiarate illecite e quindi vietate per uso clinico.  A seguito di questa problematica , grazie  alla intensa collaborazione con i nostri laboratori di  ricerca,  abbiamo messo a punto presso l’IDI una metodica di arricchimento delle cellule staminali del lipoaspirato eseguibile direttamente in sala operatoria senza alcuna processazione extracorporea  del lipoaspirato (Naturally adipose stromal cell-enriched fat graft:comparative polychromatic flow cytometry study of fat harvested by barbed or blunt multihole cannula. Caggiati A. et All, Aesthetic Suregry Journal 2017 Jan 3).

Attualmente è stato appena avviato presso l’IDI uno studio prospettico a doppio cieco finalizzato a dimostrare e quantificare  in modo oggettivo  l’efficacia della metodica nel trattamento delle manifestazioni cutanee della sclerodermia sistemica. A tutt’oggi mancano infatti in letteratura studi significativi prospettici disegnati con tali finalità. Lo studio in corso è stato preventivamente approvato dal comitato etico dell’IDI e da una commissione internazionale che ne ha validato la significatività scientifica.

Da un punto di vista strettamente operativo  gli interventi vengono eseguiti in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale in regime di day surgery od in regime ordinario a seconda della estensione e la localizzazione delle patologie. Le pazienti vengono sottoposte presso l’IDI ad un percorso diagnostico terapeutico multidisciplinare che prevede una visita iniziale dermatologica (V divisione di Dermatologia , Direttore Dott Sabatino Pallotta), finalizzata alla stadiazione clinica delle pazienti ed ad una loro classificazione  in base al grado di evoluzione del loro quadro clinico cutaneo ed al successivo loro invio, per il trattamento dei disturbi orali e periorali, a forme di kinesiterapia oppure nei casi più gravi  ad una consulenza di chirurgia plastica finalizzata alla programmazione di un intervento di chirurgia rigenerativa.  Questa algoritmo terapeutico  è nato  dalla  osservazione clinica di  risposte terapeutiche a  seconda della severità delle manifestazioni cutanee della patologia sistemica. Il carattere mininvasivo del trattamento chirurgico non crea solitamente controindicazioni di tipo anestesiologico all’intervento chirurgico nella maggioranza delle pazienti.

LE INFORMAZIONI DI CONTATTO

I pazienti che desiderino essere inclusi nel percorso chirurgico, qualora siano già seguite da un reumatologo di riferimento in qualsiasi altra struttura, potranno direttamente adire ad una visita di chirurgia plastica con il Prof. Alessio Caggiati che esegue visite specialistiche in regime di convenzione SSN il giovedi mattina previa prenotazione telefonica  al numero telefonico 06 6646 4094, email  caggiati@idi.it;  www.idi.it; purchè muniti di una impegnativa del proprio medico di base per “visita di Chirurgia Plastica”.

16 giugno 2017

www.sclerosistemica.info   Lega Italiana Sclerosi Sistemica Onlus –  infoline 380 479 4870